甘肅省病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥篩查情況分析

何鈺玨，楊樞敏，張 嵐，白玉娥

（甘肅省疾病預(yù)防控制中心，甘肅 蘭州 730013）

世界衛(wèi)生組織《2019年全球結(jié)核病報告》顯示，估算利福平耐藥結(jié)核病全球患者數(shù)約為56萬，其中耐多藥結(jié)核病患者約占82%。在全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中，利福平耐藥結(jié)核病患者數(shù)最多的為印度（13.5萬，占全球的24%）。根據(jù)估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)計算的中國利福平耐藥結(jié)核病患者數(shù)為7.3萬（占全球的13%）；根據(jù)已發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者數(shù)計算的中國利福平耐藥肺結(jié)核患者數(shù)為5.8萬；根據(jù)已發(fā)現(xiàn)的病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者數(shù)計算的中國利福平耐藥肺結(jié)核患者數(shù)為2.1萬。耐藥結(jié)核病仍是一種嚴(yán)重危害公眾健康的疾病，為積極應(yīng)對日益嚴(yán)重的耐多藥結(jié)核病，對病原學(xué)陽性的結(jié)核病患者開展耐藥性檢測，對于提高耐藥結(jié)核病患者的發(fā)現(xiàn)率有極其重要的意義。按照《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》要求，我省積極開展了病原學(xué)陽性結(jié)核病和高危結(jié)核病的耐藥篩查、患者發(fā)現(xiàn)及治療工作，本文對甘肅省2017—2019年3年間耐藥結(jié)核病篩查數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2017—2019 年甘肅省所轄市縣區(qū)在“結(jié)核病信息管理系統(tǒng)”登記的病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐多藥篩查數(shù)據(jù)資料。

1.2 研究方法

耐多藥肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)和實驗室檢查方法均參照《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》和《甘肅省結(jié)核病診斷技術(shù)應(yīng)用流程》要求執(zhí)行。各縣區(qū)級結(jié)核病定點醫(yī)院負(fù)責(zé)收集病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本，并開展痰培養(yǎng)，派專人專車將陽性分離培養(yǎng)物送至市州級定點醫(yī)院實驗室進(jìn)行菌種鑒定及藥物敏感試驗。培養(yǎng)出的菌株做4種一線抗結(jié)核藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇敏感性檢測。

1.3 患者診斷分類標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)結(jié)核病患者的具體情況分為初治與復(fù)治。（1）初治：既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時間＜1個月的新發(fā)患者。（2）復(fù)治：既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物1個月以上的新發(fā)患者、復(fù)發(fā)患者、初治失敗患者等。

1.4 質(zhì)量控制

各級實驗室工作人員每年均接受省級統(tǒng)一培訓(xùn)，進(jìn)行藥敏試驗的市級實驗室每年均接受并順利通過國家參比實驗室組織的藥敏熟練度測試質(zhì)控考核。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

導(dǎo)出Excel數(shù)據(jù)庫，對收集的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行整理，采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用百分率進(jìn)行統(tǒng)計描述，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2017—2019年初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥篩查情況

2017—2019年3 年間共登記初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者8 913例，其中5 861例納入耐藥篩查，篩查率為65.76%；2017—2019年的耐藥篩查率分別為37.79%、64.09%、83.77%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1 304.396，P＜0.001），2019 年初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥篩查率最高（見表1）。

表1 2017—2019年初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥篩查情況

2.2 2017—2019年初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥人群分布情況

初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者男性耐藥率高于女性，但不同性別的耐藥率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.175）。不同年齡段的初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），15～29歲年齡段的患者耐藥率最高，除15歲以下的患者外，隨著年齡的增加患者的耐藥率呈下降趨勢。不同職業(yè)的初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），職業(yè)為其他和家務(wù)及待業(yè)的初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥率較高，分別為33.80%和27.92%，農(nóng)牧漁民患者耐藥率較低，為12.98%（見表 2）。

表2 2017—2019年初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥人群分布情況

2.3 不同類別的抗結(jié)核藥物在初、復(fù)治患者中的耐藥情況

5 861 例初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者中，異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇耐藥率分別為6.89%、5.65%、3.40%、1.40%；841例復(fù)治患者中，異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇耐藥率分別為38.64%、37.93%、26.63%、15.34%。初、復(fù)治患者耐藥率由高至低依次為異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇（見表3）。

表3 2017—2019年病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者一線抗結(jié)核藥物耐藥情況[n（%）]

3 討論

耐藥肺結(jié)核威脅到結(jié)核病的治療和預(yù)防，并且在許多國家仍然是一個主要的公共衛(wèi)生問題[1]。WHO建議，各地區(qū)應(yīng)該根據(jù)自身的技術(shù)能力和資源情況確定耐藥的篩查對象，我省按照國家“十三五”規(guī)劃要求，積極開展高危人群和初治病原學(xué)陽性患者耐藥篩查工作，要求市州級結(jié)核病定點醫(yī)院要有藥敏試驗、菌種鑒定和分子生物學(xué)診斷、治療的能力。

3.1 耐藥篩查率逐年上升

2017—2019 年登記的初治病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者耐藥篩查率為65.76%，這3年的耐藥篩查率逐年提高（χ2=1 304.396，P＜0.001），這與甘肅省重視耐藥結(jié)核病工作是分不開的。甘肅省充分調(diào)查各市州實際需求，做好項目經(jīng)費(fèi)按需分配，為各縣區(qū)下?lián)軐嶒炇以O(shè)備經(jīng)費(fèi)，全力進(jìn)行全省實驗室能力建設(shè)。100%的市級定點醫(yī)院具備了耐藥分子快速檢測能力，100%的縣級定點醫(yī)院具備培養(yǎng)及分子快速檢測能力。同時積極舉辦實驗室診斷技術(shù)培訓(xùn)班，對各實驗室進(jìn)行藥敏試驗熟練度測試，不斷提升實驗室檢測能力。

3.2 中青年患者中耐藥率比較高

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，15～59歲中青年患者占全部初治耐藥患者的60.49%（545/901），與李瑜琴等[2]和陳靜等[3]的報道一致。分析原因，一是可能對結(jié)核病防治知識認(rèn)識不足；二是中青年年富力強(qiáng)，因為學(xué)習(xí)工作等原因，癥狀一減輕就外出學(xué)習(xí)或工作，治療依從性差，不能接受規(guī)范督導(dǎo)和治療管理，易出現(xiàn)不規(guī)則或中斷治療的情況，需要引起重視。我們要加強(qiáng)在學(xué)校和工廠等地的結(jié)核病知識宣傳，給予特別指導(dǎo)和關(guān)注。

3.3 異煙肼和利福平在初、復(fù)治患者中耐藥率高

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇在初治患者中的耐藥率分別為6.89%、5.65%、3.40%、1.40%，低于全國平均水平[4]（16.0%、6.7%、27.7%、4.9%）；耐藥率由高至低依次為異煙肼＞利福平＞鏈霉素＞乙胺丁醇。復(fù)治患者中，異煙肼、利福平耐藥率分別為38.64%、37.93%，高于全國平均水平（38.5%、29.4%），鏈霉素和乙胺丁醇耐藥率分別為26.63%、15.34%，低于全國水平（37.2%、17.2%）。異煙肼和利福平在初、復(fù)治患者中耐藥率明顯高于其他藥物，這跟李曉芬等[5]和孟凡亮等[6]的研究結(jié)果一致，可能與異煙肼和利福平為治療結(jié)核病的主要藥物有關(guān)。這也提示我們在對結(jié)核病患者進(jìn)行治療時，應(yīng)關(guān)注對患者的治療管理，確保患者按時按量服用藥物，避免耐藥情況的產(chǎn)生[7-9]。初治方案中的異煙肼及復(fù)治方案中的異煙肼、利福平、鏈霉素耐藥情況最為嚴(yán)重，與相關(guān)文獻(xiàn)報告略有區(qū)別。