DRGs醫療保險費用支付方式在我國的應用及發展前景

崔佳 廣饒縣醫療保障局

就目前而言，在醫療保險改革中醫療管理和費用控制最為重要，而費用結算在管控環節中又占比頗多，因此好的醫療保險支付方式能夠有效改善費用結算環節。在定量條件下，DRGs 醫療保險費用結算方法是平衡醫療費用合理化，規范醫療機構醫療水平，保障參保人員利益的行之有效的方式。

一、目前醫療保險支付方式

目前我國基本醫療保險費用結算辦法按支付方式共計五種，它們基本都有或多或少的弊端。

（一）依據服務項目方式

弊端主要是醫療機構可能為了賺取更多的錢財提供過多的醫療服務，且服務費用單價難以有準確的金額限定，且服務費的收取會導致醫學科學技術進一步細化分工，基礎醫學的發展受限，由于服務費用需要進行逐項審核，間接增加管理成本[1]。

（二）依據服務單元方式

由于支付總額是由患者的服務次數相加構成，醫療機構可能因此分解處方，使得門診次數或是就診者數量上升。支付標準的統一化管理容易使得醫療機構減少必要醫療服務，延長患者住院或就診時間。同時還能影響相關部門獲取真實的醫療醫療費用信息。

（三）依據病種方式

弊端在于要有大量的數據和前期資料收集準備工作，相對來說煩瑣費時費力，成本相對較高。

（四）依據人頭方式

醫療服務提供方可能會降低醫療質量，同時對低風險人群多加關照，對疑難重癥病人互相推諉。

（五）依據總額預付方式

由于預算制度不明確，醫療機構可能會減少醫療服務，降低醫療質量，導致醫療市場運作效益低下，從而降低醫療機構的運營效率。

二、DRGs醫療保險費用支付方式實際運用及應用前景

（一）DRGs 的概念

20 世紀70 年代，美國研究出了一種新型的住院病人病例組合方案，并定名為DRGs，主要是為了將醫療資源發揮最大作用，使得醫療費用標準化，通過統一的疾病診斷分類和定額支付標準的制定，減少誘導性醫療費用支付，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本，加強醫療質量管理工作，進一步控制費用，主要是將具有某一方面相同特征的病例的病人分類法、結合患者身體綜合診斷信息的診斷病人法和綜合患者治療費用和總費用相聯系三者合一進而制定相應付費標準[2]。

（二）全球DRGs 應用現狀

隨著經濟的發展，美國衛生費持續上漲，開銷加大，導致聯邦及州政府改變傳統的醫療結算方式，結合近期多種醫療保險費用支付方式最終選擇采用DRGs 方式并于1982 年開始正式施行改革。其后據結算費用數據統計顯示，結算的費用占全國住院醫療費用在采用DRGs 方式結算后降低了14%左右。與此同時，每年美國都會對DRGs 結算方式進行更新修訂，美國老年人住院率、平均住院天數都有所下降。

20 世紀90 年代初，澳大利亞仿照美國，也引入DRGs 結算方式，且在此基礎上開發了更為先進的結算方式并命名為ANRG，六年后，又在不斷修改中完善并更新為AR-DRG。隨后德國又在澳大利亞的基礎上推出了G-DRG 系統，其他國家如韓國、日本、英國、加拿大、法國等國家也逐步引入DRGs 醫療保險費用支付方式，包括中國也在進行試點運營。

（三）DRGs 于全世界應用效果分析

根據國外的DRGs 系統運營效果數據分析，這種醫療費用結算方式是能夠全面有效地實施費用管控的支付方式，使得政府、醫院、患者多方得利，且醫療水平有一定保障，醫療費用有所平衡。通過多年的探索分析，將醫療保險費用支付標準和結算規范相對比結算，可以了解到我國基本醫療保險城鄉差距大，覆蓋面不廣，商業醫療保險不發達等現象，相較而言，DRGs 的成熟方法可以被我國借鑒引用用以解決和進一步縮小城鄉醫療水平差距[3]。

（四）DRGs 在我國的發展及應用前景

假使我國政府能夠根據我國國情制定相應的DRGs 結算辦法，那么我國的醫療保險業和醫療事業將迎來飛速發展。隨著我國醫保機構的普及化，醫保費用支出也在逐年上漲，因此行政必將推動是DRGs 系統縮減開支。對患者而言，DRGs 系統可以降低整體醫療費用的同時確保醫療機構的醫療質量，故患者必將大力支持此種支付方式的推廣運行。DRGs 系統的推行將對完善和改進醫療保障體系，對社會發展做出重要貢獻。

三、結語

結合以上情況分析，DRGs 醫療保險費用支付方式對緩解醫患之間的矛盾有著相當一部分作用，因此醫院相對而言對這種支付系統的配合程度也比較高。隨著經濟的快速發展，壓在人民群眾頭上的三座大山之一的醫療費用也是以肉眼可見的速度上漲，群眾“看不起病”“不敢看病”現象比比皆是。醫院對于受到的輿論壓力和競爭壓力也想采取相應的手段進行改變，DRGs 醫療保險費用支付方式就是一種相對比較可靠的方式。但由于受到我國醫療機構管理水平的不一致性、部分醫療機構不合理的醫療費用結構體系、缺乏統一的疾病治療標準等現象，難以真正實施DRGs 的全面推廣。因此只有我國政府部門重視此問題，各級衛生管理者能夠統一協作、共同管理、資源共享，才能早日推出適應我國國情的DRGs 并加以推廣，從根本上解決“看病難”這一大山，切實降低人民群眾醫療治療費用，為實現全面小康社會奠定基礎。