成都北部地區女性人乳頭瘤病毒感染特征分析

吳海燕，肖 琳△，周 琴，徐 瑤

1.重慶醫科大學第一附屬醫院(重慶 400016);2.成都醫學院第一附屬醫院(成都 610500)

人乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)屬乳頭瘤病毒科，基因組大小約為8 kb，為無包膜雙鏈環狀DNA病毒，具有高度宿主特異性和親和力。人類是HPV唯一宿主，高危HPV感染是導致宮頸癌的獨立高危風險因素[1]。根據HPV結構、功能及引起宮頸病變的不同，HPV可分為高危型和低危型。目前200余種HPV亞型研究[2]發現，其中約40種亞型可引起肛門生殖道及泌尿系統感染。對易導致高度宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)、宮頸癌、頭頸部腫瘤、肛門部腫瘤，甚至食管癌、陰莖癌、乳腺癌、直腸癌等20余種亞型，被認為是高危型HPV(high risk-human papilloma virus,HR-HPV)。研究[3]表明慢性且持續的HR-HPV感染是導致宮頸癌的元兇；非癌性低危型HPV(low risk-human papilloma virus,LR-HPV)通常引起生殖器尖銳濕疣、低度宮頸上皮內瘤變、早產、流產等。本研究通過對成都醫學院第一附屬醫院3 379例女性宮頸脫落細胞標本進行HPV基因檢測，旨在了解成都北部地區HPV感染情況及基因型分布特點，為宮頸癌早期防治及針對性疫苗的研制提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2017年12月在成都醫學院第一附屬醫院婦科門診就診，及常規體檢自愿行HPV分型檢測的3 379例有性生活史的女性為研究對象，年齡14～81歲。納入標準：1)24 h內無性行為；2)3 d內無陰道上藥及陰道沖洗；3)非月經期；4)檢查前禁止在宮頸涂抹醋酸或碘液；5)無子宮切除史。排除標準：1)HPV分型檢測結果信息登記不完全；2)分泌物清潔度≥Ⅲ°；3)陰道流血；4)24 h內有性行為；5)檢查前已行陰道鏡檢查者。本研究經成都醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準同意，患者簽署知情同意書。

1.2 試劑與儀器

HPV分型檢測試劑由潮州凱普生物化學有限公司生產:檢測HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68 15種HR-HPV；HPV6、11、42、43、44，cp8304(81)6種LR-HPV。熒光PCR擴增儀：GeneAmp PCR System9700(使用9600模式)由上海朗賦實業有限公司生產；HybriMax醫用核酸分子快速雜交儀(HB2012A)由潮州凱普生物科技股份有限公司生產。

1.3 取樣及檢測方法

1.3.1 取樣方法 擴陰器暴露宮頸口，用生理鹽水棉拭子擦去宮頸口過多分泌物，宮頸刷置于宮頸口，順時針方向旋轉宮頸刷5圈，取出宮頸刷；連同宮頸刷頭一并放入裝有細胞保存液的樣本瓶中，旋緊瓶蓋，做好標記，送檢。如標本未能及時送檢，放入冰箱，4 ℃環境下存放不超過24 h，-20 ℃環境下存放不超過3個月。

1.3.2 檢測方法 嚴格按說明書將一般標本、多血液樣本、多黏液樣本逐一處理后，吸取0.5 mL，以轉速1 4000 r/min,離心半徑6 cm，離心1 min，棄上清液。加入0.4 mL溶液(事先在45 ℃水中預熱)，震蕩混勻，100 ℃加熱15 min按操作說明書進行PCR擴增反應、雜交顯色。

1.4 結果判定

1.4.1 陰性 檢測結果的Biotin對照點與IC點均須為清晰可見藍紫色圓點。若兩對照點為陽性，其他點為陰性，則本檢測結果為陰性。

1.4.2 陽性 若有1個或1個以上HPV分型點為陽性，代表該類型HPV檢測陽性，結果為單一或混合感染。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行處理，定性資料采用例數(%)描述，用2檢驗分析組間差異，多組間進行兩兩比較，運用Bonferroni法校正檢驗水準，檢驗水準α設定為0.05。

2 結果

2.1 HPV基因分布和感染情況

檢出HPV亞型陽性1 155項，包括21種基因型(HR-HPV15種：HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、68；LR-HRV6種：HPV-6、11、42、43、44，cp8304(81))。HR-HPV感染患者903例，其中感染率排前3位亞型分別是HPV-52、58、16；LR-HPV感染252例，感染率排前3位亞型分別為HPV-6、11，cp8304(81)(表1)。

表1 3 379例門診女性HPV亞型基因分布情況

2.2 HPV單一感染與多重感染情況

3 379例研究對象中，HPV陽性感染者共779例，感染率為23.05%。其中HPV單一亞型感染者539例，占69.19%；多重感染240例，占30.81%。多重感染者以二重感染最常見，占多重感染的65.00%(156/240)；三重及以上者僅占35.00%(84/240)。二重感染中，高危型+高危型合并感染占42.08%(101/240)，為主要感染情況；三重及以上感染中，高危型+低危型合并感染占22.92%(55/240)，為主要感染情況(表2)。

表2 HPV多重感染情況[n(%)]

2.3 HPV感染與年齡的關系

2.3.1 各年齡組與HPV感染率 將3 379例患者按照年齡不同分為≤30歲、31～歲、41～歲、51～歲、>60歲5個年齡組。年齡>60歲患者感染率最高，達28.79%；其次是≤30歲患者；年齡>40歲者隨年齡增長，感染風險逐漸增加(表3)。

表3 各年齡組HPV感染情況[n(%)]

2.3.2 HPV多重亞型感染與年齡的關系 檢測結果表明，779例感染者中，無論是何年齡段，均以單一型感染為主。≤60歲者主要以單一亞型感染為主，>60歲患者多重感染概率明顯增加，三重以上感染率高達34.21%。≤60歲和>60歲患者HPV多重感染情況比較，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 各年齡組HPV多重亞型感染情況[n(%)]

3 討論

子宮頸癌是僅次于乳腺癌，發病率居第2位的女性惡性腫瘤。研究[4]報道，全球范圍內每年宮頸癌新發病例約52.8萬例，每年因宮頸癌死亡的婦女約26.7萬；經濟欠發達、醫療資源缺乏的發展中國家約占80%。研究[5]表明，HPV感染宮頸細胞后，與宿主細胞復合，誘導并降解低磷酸化，最終使腫瘤抑制蛋白的形成受到抑制，從而擾亂宿主細胞調節功能系統，故核酸檢測呈陽性的HR-HPV感染女性患宮頸癌的風險是LR-HPV女性的50倍。HPV基因分型檢測聯合宮頸液基細胞學檢查是篩查宮頸癌的重要手段，也是診斷宮頸上皮內瘤變及早期宮頸癌的必要條件[5]。不同區域、種族及年齡段女性感染的HPV亞型分布及各種亞型感染率是有差異性的。

成都北部地區女性HPV總感染率為23.05%，與羅仲秋等[6]報道的成都地區HPV感染率(23.28%)基本相同，低于趙麗等[7]報道的成都地區HPV感染率(32.88%)，但高于李霞等[8]報道的成都地區HPV感染率(17.60%)。不同地區報道的樣本中感染率差異可能與地理位置、經濟水平、篩查技術及取樣手段有關，如北京(16.59%)、沈陽(18.60%)、珠海(28.72%)[9-10]。本研究發現，成都北部地區屬城鄉結合區域，外來人口多，大部分女性對于宮頸篩查、宮頸癌前病變防治等方面意識較薄弱。大多數研究對象是因為出現細胞學檢查結果異常、陰道分泌物異常、外陰新生物等體征才進行HPV檢測，這些因素均可能是導致本研究中HPV感染率相對較高原因。

本研究中發現的常見HR-HPV亞型為HPV-52、58、16、53及39，LR-HPV亞型為HPV-6、HPV-11、cp8304(81)、44及43。與羅仲秋等[6-8]所報道的成都地區HPV感染亞型基本相符。青海地區常見的HPV-16、58、52、53和18感染亞型[11]，重慶地區是HPV-31、52、16、58和33感染亞型[12]，HPV感染存在地區差異。雖然不同地區感染順序有些許差別，但各地區HPV高危亞型總體分布趨于一致，均為HPV-52、16、58型，符合我國分布特點。本研究結果顯示HPV-18感染率較低，排在HR-HPV感染第9位(感染率1.16%)，與范鵬超等[13]所報道的大連市HPV-18亞型感染基本一致，但HPV-16、18是全球公認的宮頸癌共同致癌性基因型。HPV-18在中國檢出率較低，但其致瘤性極強，感染HPV-18易引起宮頸上皮內瘤變[14]，故需加強對HPV-18的篩查及預防。本研究結果中HPV-52、58、53感染率分別位于樣本女性感染的第1、2、4位，符合相關研究所顯示的HPV-52、58在中國和韓國等亞洲地區有較高檢出率結論[15]。目前已上市的疫苗主要包括英國GSK公司開發的二價HPV 疫苗，德國Merck公司開發的四價HPV 疫苗和九價HPV 疫苗。四價疫苗主要針對HPV-6、11、16、18，可預防70%宮頸癌；九價HPV疫苗在四價疫苗基礎上，增加了HPV-31、33、45、52、58型病毒樣顆粒，可預防約90%宮頸癌。雖然與四價疫苗相比，九價HPV疫苗注射部位和全身不良反應發生率更高，但多為輕度與中度，嚴重不良反應發生率低。整體來說，九價疫苗耐受性較好，可安全使用[16]。除HPV-53、39外，九價疫苗覆蓋了樣本女性HPV感染前5位亞型中的3種類型，特別是高感染率的HPV-52、58兩種亞型，故九價疫苗是目前較為適合接種的宮頸癌防治疫苗。

在范鵬超等[13]報道的大連市成年女性HPV感染型別中，≤30歲組與>60歲組感染率分別為27.46%、23.03%，相對較高。本研究年齡>60歲患者感染率最高，其次是<30歲者。當>40歲，隨年齡增長，感染風險逐漸增加，與范鵬超等[13]報道的感染率大致呈U型感染不一致，提示HPV感染存在年齡異質性。初次性行為時間、性伴侶數量及自身免疫狀態等，都與HPV感染情況有密切關系。本研究結果表明，≤30歲組HPV感染率較高，可能與性衛生、年輕女性宮頸發育不成熟、免疫系統未被致敏、宮頸鱗狀上皮細胞對致癌物質比較敏感，易受HPV感染等因素有關；31～歲、41～歲階段，雖存在生育、流產、性生活頻繁等造成機械性損傷因素，但可能因性伴侶較固定，HPV感染率反而較其他年齡組低。>60歲組絕經老年患者其雙重及三重感染率最高，與絕經后雌激素下降、陰道皺襞消失、自身清除HPV能力降低等原因關系密切。40%女性在感染HPV后因自身免疫作用，12～24個月內HPV會自動被清除，持續感染HR-HPV患者才是宮頸癌高發人群[17]。研究表明75%宮頸浸潤癌主要由于HR-HPV持續感染，特別是HPV-16、18亞型。宮頸感染HR-HPV，先出現癌前病變，最終發展為宮頸癌，整個過程大約為10～15年潛伏時間。由此可見，選擇合理的早期篩查方法可提高HPV檢出率，提前篩查出早期宮頸癌。針對性進行HPV疫苗注射可有效對高發人群進行長期監控和合理預防。由于本研究中老年組樣本量少，加之婦科常規檢查知識欠缺，且絕大多數有臨床癥狀才來就診，可能會導致陽性率相對增加。因此應針對該年齡段人群進行HPV相關知識普及，重視絕經后女性性生活方式及質量，對各年齡段女性加大HPV預防感染教育，以降低HPV感染率，減少宮頸癌前病變及宮頸癌的發生。

綜上所述，成都北部地區女性HPV感染主要以單一型及HR-HPV感染為主，>60歲組及≤30歲組感染率均較高，常見的HR-HPV分別為HPV-52、58、16、53及39型。目前已上市的九價HPV疫苗能針對性預防位于感染因素第1、2位的HPV-52、58亞型感染，以及對高致癌HPV-16、18亞型的覆蓋。但目前仍缺乏對HPV-53、39兩種高危亞型的針對性預防，故希望能有更大樣本的研究為完善宮頸疫苗的生產提供更有力證據。