兒童血流感染患者病原菌及流行病學(xué)分析

馮小艷，李 軍，楊莉莉△

1.成都市第三人民醫(yī)院暨重慶醫(yī)科大學(xué)附屬成都第二臨床學(xué)院 檢驗(yàn)科(成都 610031)；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科(成都 610037)

血流感染(bloodstream infection,BSI)是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，能夠引起機(jī)體多器官等不同程度的損害，還可以導(dǎo)致休克，甚至引發(fā)死亡[1-2]。血流感染在兒童中的病死率較高，而且往往住院時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療消耗和危害都更嚴(yán)重，因此及時(shí)準(zhǔn)確地檢測(cè)病原菌，選擇合理的抗菌藥物是臨床治療及有效控制兒童血流感染的關(guān)鍵[3-4]。為了解我院兒童血流感染的發(fā)病情況，本研究對(duì)我院2014年1月至2017年12月發(fā)生血流感染患兒的病原菌分布和藥敏結(jié)果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取成都市第三人民醫(yī)院2014年1月至2017年12月經(jīng)血培養(yǎng)確診為血流感染的185例患兒標(biāo)本共分離菌188株。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<14歲；血培養(yǎng)陽(yáng)性；符合《血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：常見(jiàn)的皮膚寄植菌，單瓶血培養(yǎng)陽(yáng)性但臨床無(wú)血流感染指征者。

1.2 研究方法

1.2.1 儀器與試劑 血培養(yǎng)儀：采用法國(guó)梅里埃BacT/Aler3D型自動(dòng)血培養(yǎng)儀和美國(guó) BD BACTEC9120型自動(dòng)血培養(yǎng)儀;細(xì)菌鑒定儀器：采用德靈Microscan Walkaway 96全自動(dòng)微生物鑒定藥敏系統(tǒng)以及配套微生物復(fù)合檢測(cè)板和指示劑;細(xì)菌培養(yǎng)：采用哥倫比亞血瓊脂平板、無(wú)抑制劑巧克力平板、麥康凱平板等，均購(gòu)自重慶龐通生物技術(shù)有限公司。

質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853，購(gòu)自衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心。

1.2.2 方法 患兒未使用抗菌藥物前，或正發(fā)熱時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，采集靜脈血標(biāo)本2～5 mL，注入配套的樹(shù)脂兒童血培養(yǎng)瓶中。立即送微生物室進(jìn)行血培養(yǎng)，血培養(yǎng)儀陽(yáng)性報(bào)警時(shí)，立即涂片轉(zhuǎn)種分離致病菌。嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)，依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)抗菌藥物折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏結(jié)果并計(jì)算耐藥率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET5.6軟件進(jìn)行藥敏的耐藥分析，使用SPSS19.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示，組間比較采用2檢驗(yàn)。樣本量小于40或者有格子的期望頻數(shù)小于1時(shí)，采用Fisher精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α除特別說(shuō)明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的患兒共185例，男性103例，女性82例；其中新生兒<28 d 105例(56.7%)，嬰兒 ≥28 d且≤1歲42例(22.7%)，>1歲且≤5歲29例(15.7%)，>5歲9例(4.9%)。

2.2 臨床特點(diǎn)

新生兒患兒體溫在36.5 ℃以下的58例(31.4%)，但都具有明顯臨床癥狀及炎性指標(biāo)升高，臨床診斷為敗血癥。余下均有不同程度體溫升高，低熱29例(15.7%)，中熱52例(28.1%)，高熱46例(24.9%)。患兒以呼吸系統(tǒng)感染為主，肺炎49 例(26.4%)、新生兒黃疸 35 例(19.0%)、早產(chǎn)兒30例(16.2%)、上呼吸道感染18例(9.7%)、尿路感染 14 例(7.6%)、腸道感染 12 例(6.5%)、臍周感染 11 例(5.9%)、中耳炎7 例(3.8%)、腦膜炎5 例(2.7%)和結(jié)膜炎4 例(2.2%)。

2.3 病原菌分布及耐藥率

2.3.1 患兒病原菌構(gòu)成比 185例患兒血流感染血培養(yǎng)共分離到188株病原菌，其中革蘭氏陰性菌66株(35.1%),革蘭氏陽(yáng)性菌116株(61.7%)，真菌6株(3.2%)。革蘭氏陰性菌中以大腸埃希菌為主18株(9.57%)。革蘭氏陽(yáng)性菌中以凝固酶陰性的葡萄球菌為主61株(32.44%)，其中凝固酶陰性葡萄球菌又以新生兒為主，1～5歲以肺炎鏈球菌為主(表1)。

表1 血流感染病原菌患兒年齡分布

2.3.2 革蘭陽(yáng)性菌患兒年齡構(gòu)成及耐藥率分析 革蘭陽(yáng)性菌患兒年齡及耐藥率以青霉素G,氨芐西林,頭孢噻肟在新生兒、嬰兒、1～5歲、>5歲各年齡段之間耐藥率有明顯差異(P<0.001),四環(huán)素在新生兒與1～5歲之間(P=0.010)、新生兒與>5歲之間(P=0.049)、嬰兒與1～5歲之間(P=0.031)耐藥率有明顯差異(表2)。

表2 革蘭陽(yáng)性菌患兒年齡構(gòu)成及耐藥率分析 [n(%)]

2.3.3 革蘭陰性菌患兒年齡構(gòu)成及耐藥率分析 革蘭陰性菌患兒年齡及耐藥率以氨芐西林在新生兒與嬰兒之間(P=0.004)、新生兒與1～5歲之間(P=0.010)耐藥率有明顯差異，三代頭孢菌素中頭孢噻肟、頭孢曲松在嬰兒與1～5歲之間(P=0.002)耐藥率有明顯差異(表3)。

表3 革蘭陰性菌患兒年齡構(gòu)成及耐藥率分析[n(%)]

2.4 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

革蘭氏陽(yáng)性球菌檢出率居首位，其凝固酶陰性葡萄球菌為主。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球(MRSA)分離率為40.0%；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球(MRCNS)分離率為65.6%，肺炎鏈球菌耐藥率青霉素為5.6%，未檢出耐萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的葡萄球菌和腸球菌(表4)。

表4 革蘭氏陽(yáng)性球菌耐藥率[n(%)]

注：“-”表示未檢測(cè)

革蘭氏陰性桿菌中發(fā)酵菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主；非發(fā)酵菌中以銅綠假單胞菌為主(表5)。

表5 革蘭陰性桿菌耐藥率[n(%)]

注：“-”表示未檢測(cè)

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸

患兒在初始治療中均經(jīng)驗(yàn)性選擇了青霉素類、二代或三代頭孢菌素或阿奇霉素等抗菌藥物，后據(jù)血培養(yǎng)藥敏結(jié)果合理調(diào)整用藥，感染葡萄球菌的患兒中有36 例聯(lián)合了萬(wàn)古霉素治療，病情較為嚴(yán)重的尤其是新生兒則加用免疫丙種球蛋白治療。治療結(jié)果為172 例治愈、12 例改善或出院和1例死亡。

3 討論

兒童由于皮膚黏膜屏障以及免疫功能尚未完全發(fā)育成熟，是血流感染發(fā)生的易感人群，臨床表現(xiàn)不典型，且病情進(jìn)展迅速，易合并膿毒癥、膿毒癥性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，其治療成功的關(guān)鍵是盡早明確病原菌并選用有效的抗菌藥。兒童血流感染的病原菌的構(gòu)成隨時(shí)間不同而變遷，革蘭氏陽(yáng)性菌上升到了主導(dǎo)地位，本研究結(jié)果顯示不同年齡段血流感染病原菌不僅相同，新生兒主要以凝固酶陰性葡萄球菌為主[7]。究其原因，一方面嬰幼兒(特別是新生兒、早產(chǎn)兒)免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟,免疫功能較差；另一方面各種新型診療技術(shù)的應(yīng)用，如長(zhǎng)期動(dòng)靜脈置管、插管等侵入性操作造成患兒血行感染[8]。同時(shí)CNS也是血培養(yǎng)常見(jiàn)的污染菌。因此，在強(qiáng)調(diào)無(wú)菌采血控制外源性污染的前提下，如何區(qū)分CNS是否是致病菌需要進(jìn)行綜合性全面判斷。其次是肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和屎腸球菌。革蘭氏陰性菌中以大腸埃希菌居首，其次為肺炎克雷伯菌。肺炎鏈球菌多發(fā)生在1～5歲以內(nèi)有基礎(chǔ)疾病的患兒，常合并病毒及支原體感染，病毒感染可增強(qiáng)宿主對(duì)肺炎鏈球菌的易感性。因此，對(duì)合并病毒等感染的患兒更應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，積極治療。另外，隨著臨床抗生素與免疫抑制劑的廣泛使用，使多種機(jī)會(huì)致病菌的感染率也明顯增加。

通過(guò)對(duì)藥物敏感性結(jié)果的分析，不同年齡段患兒對(duì)青霉素類、四環(huán)素、頭孢三代耐藥率有明顯差異(P<0.05)，這與血流感染病原菌的分布有關(guān)。耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)分離率占65.6%，耐甲氧西林金黃色葡萄球(MRSA)分離率占40.0%，未檢測(cè)到耐萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、達(dá)托霉素、奎奴普汀/達(dá)福普汀的菌株。其中，青霉素、紅霉素的耐藥率已超過(guò)70%，已經(jīng)不適用于葡萄球菌血流感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥。環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星等喹諾酮類和氨基糖苷類耐藥率相對(duì)較低，但這類藥物在兒科用藥是受限的。耐甲氧西林的葡萄球菌表現(xiàn)出多重耐藥，給臨床治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。目前，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺是治療耐甲氧西林葡萄球菌的首選。肺炎鏈球中紅霉素、克林霉素、復(fù)方新諾明的耐藥率較高在75%以上，而青霉素的耐藥率只有5.6%，未檢出耐頭孢噻肟菌株，由此可見(jiàn)青霉素尚可作為臨床預(yù)防治療肺炎鏈球菌的首選藥物之一。腸球菌以屎腸球菌為主，屎腸球菌的對(duì)耐藥率明顯高于糞腸球菌，對(duì)氨芐西林的耐藥率高達(dá)90%以上，未檢出耐萬(wàn)古霉素的屎腸球菌。在革蘭氏陰性桿菌中主要是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株率分別高達(dá)到了55.6%和46.2%，非發(fā)酵菌以銅綠假單胞和鮑曼不動(dòng)桿菌為主，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對(duì)第三代、四代頭孢菌耐藥性較高，這與三代頭孢的臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥相關(guān)。亞胺培南和美羅培南的耐藥率較低，可作為臨床抗感染治療的經(jīng)驗(yàn)性用藥。近幾年隨著產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿細(xì)菌檢出率的迅速上升，多重耐藥和泛耐藥革蘭氏陰性桿菌已成為兒童治療失敗和死亡的重要原因。對(duì)阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素和左旋氧氟沙星的敏感率均較高，相比對(duì)喹諾酮類抗生素的耐藥率都低于相關(guān)的成人[9-10]。長(zhǎng)期以來(lái)，由于這類藥物有明顯的耳、腎毒性幼兒患者應(yīng)避免應(yīng)用，喹諾酮類藥物對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響使其在兒科使用受限，本研究中這類藥具有較高的敏感性。但是，在有明確臨床應(yīng)用指征且沒(méi)有其他毒性低的抗菌藥物可用時(shí)，也可考慮該類藥物。但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥﹑劑量和療程，密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，以保證用藥的安全。

綜上所述，血培養(yǎng)是血流感染患兒診斷及病情監(jiān)測(cè)的重要手段，由于抗菌藥物的廣泛使用，近幾年兒童血流感染的病原譜發(fā)生了明顯變化，條件致病菌及耐藥菌株日益增多，已成為臨床中最棘手的問(wèn)題。因此，對(duì)本院血流感染病原菌分布和抗菌藥物的耐藥性監(jiān)測(cè)尤為重要，臨床可根據(jù)本院耐藥監(jiān)測(cè)的情況，合理使用抗菌藥物，極大限度預(yù)防和降低兒童血流感染。