綜合口腔運(yùn)動干預(yù)對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程及生長發(fā)育的影響

崔慧敏 王 鵬 李勝玲（通訊作者） 王 燕 張丹丹

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏銀川750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科，寧夏銀川750004）

早產(chǎn)兒由于大腦發(fā)育不成熟、神經(jīng)反射不完善等原因，胎齡越小越易出現(xiàn)吸吮、吞咽與呼吸功能不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致經(jīng)口喂養(yǎng)困難，從而影響營養(yǎng)的攝入[1]，延長住院時間，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。2002年Fucile[4]首次提出12min 口腔刺激（Oral Stimulate，OS）+3min 非營養(yǎng)性吸吮（Non-nutritive sucking，NNS）的15min 口腔運(yùn)動干預(yù)（Oral Motor Interventions，OMIs），旨在影響口腔機(jī)制的生理基礎(chǔ)并改善其功能，促進(jìn)早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)[5]。2007年Boiron 等[6]提出10minOS+2min 口腔支持的12min 口腔運(yùn)動干預(yù)。現(xiàn)階段，國內(nèi)使用較多的是Fucile 口腔運(yùn)動干預(yù)，但是，喂養(yǎng)前NNS 時間超過2min，將造成早產(chǎn)兒喂養(yǎng)時的疲勞和覺醒度下降[7]，不利于喂養(yǎng)。于是2010年Hwang 等提出3min OS+2min NNS 的5min 口腔運(yùn)動干預(yù)，不僅可節(jié)約時間，還可改善早產(chǎn)兒的行為狀態(tài)，但在喂養(yǎng)表現(xiàn)、體重增長等方面無明顯促進(jìn)作用[8]。因此，本研究旨在構(gòu)建5min 口腔運(yùn)動干預(yù)聯(lián)合2min 口腔支持的7min 綜合口腔運(yùn)動干預(yù)（Integrated oral motor interventions，IOMIs），并探討其對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程及生長發(fā)育的影響，現(xiàn)報告如下。

1 基于德爾菲法構(gòu)建綜合口腔運(yùn)動干預(yù)方案

首先，查閱外文文獻(xiàn)，翻譯Hwang 等釆用的5min 口腔運(yùn)動干預(yù)方案，并在NNS 或經(jīng)口進(jìn)食過程中輔以Boiron 的2min 口腔支持，初步構(gòu)建3min口腔按摩+2min 非營養(yǎng)性吸吮+2min 口腔支持的早產(chǎn)兒綜合口腔運(yùn)動干預(yù)方案。然后，邀請外語教師進(jìn)行語言審核。最后，邀請28 名省內(nèi)外新生兒領(lǐng)域的專家進(jìn)行兩輪德爾菲法專家咨詢。計算專家的積極程度（92.86%和100.00%）、權(quán)威程度（0.85 和0.90）、統(tǒng)計專家的意見和建議（共7 條主要意見），并根據(jù)兩輪專家的意見和建議修改、完善、形成最終版綜合口腔運(yùn)動干預(yù)方案，詳見表1。

2 綜合口腔運(yùn)動干預(yù)對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程及生長發(fā)育的影響

2.1 對象與方法

2.1.1 研究對象：選取2016年12月至2017年8月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)科出生并入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（Neonatal intensive care unit，NICU）且符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒為研究對象。

2.1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：30 周≤胎齡＜34 周；1500g＜體重＜2500g；生命體征穩(wěn)定（體溫36.5～37.4℃、呼吸40～60 次/min、心率120～140 次/min、Sp02＞88%、血壓在60/30mmHg 左右）；④純管飼喂養(yǎng)，或管飼喂養(yǎng)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合；⑤無嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重并發(fā)癥；先天性疾病。

2.1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的早產(chǎn)兒；家屬要求退出本研究、提前出院、轉(zhuǎn)院或死亡的早產(chǎn)兒。

表1 綜合口腔運(yùn)動干預(yù)方案

2.1.1.5 分組原則：采用隨機(jī)化分組方法，按早產(chǎn)兒入院的先后順序獲得1-144 的編號，在隨機(jī)數(shù)字表中隨機(jī)抽取144個數(shù)字，按大小對數(shù)字進(jìn)行排序，重新獲得1-144 的編號，用編號除以3，余數(shù)=1表示IOMIs 組，余數(shù)=2 表示OMIs 組，余數(shù)=0 表示對照組。對分組序列進(jìn)行隱藏，直至研究結(jié)束。

2.1.1.6 倫理原則：本研究經(jīng)寧夏醫(yī)科大學(xué)倫理委員會審核并通過，編號為2016-069，且在中國臨床試驗注冊中心注冊，注冊號碼為ChiCTR-IOC-17013803。早產(chǎn)兒父母知情同意，并簽署書面知情同意書。

2.1.2 干預(yù)方法

2.1.2.1 干預(yù)人員的組成與培訓(xùn)：干預(yù)人員由6 名寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院NICU 的護(hù)士組成。在干預(yù)措施實(shí)施前，邀請相關(guān)專家將綜合口腔運(yùn)動干預(yù)方案和Fucile 口腔運(yùn)動干預(yù)方案演變?yōu)椴僮髁鞒滩⒕毩?xí)操作直至熟練后，對所有護(hù)士進(jìn)行為期3 天的集中培訓(xùn)，使其掌握兩種口腔運(yùn)動干預(yù)的相關(guān)知識、操作流程及注意事項等，并在干預(yù)前對其進(jìn)行統(tǒng)一考核，以確保干預(yù)的有效性及準(zhǔn)確性。

2.1.2.2 三組早產(chǎn)兒的基礎(chǔ)營養(yǎng)方法：所有進(jìn)入本研究的早產(chǎn)兒均采用統(tǒng)一的基礎(chǔ)營養(yǎng)方法，即根據(jù)早產(chǎn)兒胎齡、體重及胃腸功能，計算早產(chǎn)兒每日所需的喂養(yǎng)量。早產(chǎn)兒優(yōu)先進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，不能母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒則采用多美滋公司提供的早產(chǎn)兒配方乳進(jìn)行喂養(yǎng)。全管飼喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒采用無菌注射器抽吸乳液經(jīng)胃管注入的方式喂養(yǎng)，管飼喂養(yǎng)與經(jīng)口喂養(yǎng)相結(jié)合的早產(chǎn)兒優(yōu)先經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)，剩余乳液經(jīng)胃管注入，完全經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒則通過奶瓶喂養(yǎng)的方式進(jìn)行。

2.1.2.3 對照組：給予該組早產(chǎn)兒常規(guī)發(fā)育支持護(hù)理，包括營造溫馨的NICU 環(huán)境、保持舒適體位、減少侵襲性操作、袋鼠式護(hù)理及疼痛管理等。

2.1.2.4 口腔運(yùn)動干預(yù)組（OMIs 組）：在對照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施Fucile 口腔運(yùn)動干預(yù)[12]。每天1 次，每次15min，每天9：00 左右，從早產(chǎn)兒入院起，直至早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

2.1.2.5 綜合口腔運(yùn)動干預(yù)組（IOMIs 組）：在對照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施綜合口腔運(yùn)動干預(yù)。每天1 次，每次7min，每天9：00 左右，從早產(chǎn)兒入院起，直至早產(chǎn)兒完全經(jīng)口喂養(yǎng)。

2.1.3 測評指標(biāo)及測評方法

2.1.3.1 測評人員的組成與培訓(xùn)：測評人員由3 名碩士研究生組成，測評開始前，邀請相關(guān)專家對3名碩士研究生進(jìn)行為期2 天的培訓(xùn)，使其掌握早產(chǎn)兒喂養(yǎng)能力及體格發(fā)育指標(biāo)的測評方法及注意事項，并進(jìn)行考核，以確保評價的準(zhǔn)確性及一致性。

2.1.3.2 一般臨床資料：在早產(chǎn)兒入院當(dāng)天調(diào)查早產(chǎn)兒的性別、出生胎齡、出生體重、身長、頭圍、Apgar 評分、入院日期、入院診斷、是否機(jī)械通氣以及早產(chǎn)兒母親的年齡、月收入、文化程度、分娩方式、孕次、流產(chǎn)史、孕期是否吸煙/飲酒、產(chǎn)前是否用藥等資料。

2.1.3.3 喂養(yǎng)進(jìn)程的觀察和記錄：喂養(yǎng)進(jìn)程指從開始經(jīng)口喂養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)所需的時間，即喂養(yǎng)進(jìn)程=完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間-開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間；開始經(jīng)口喂養(yǎng)是指首次經(jīng)口奶瓶喂養(yǎng)≥5ml/次[9]；完全經(jīng)口喂養(yǎng)是指醫(yī)囑奶量全部經(jīng)口喂養(yǎng)且無需管飼達(dá)48 小時。觀察并記錄早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)的時間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間，計算喂養(yǎng)進(jìn)程。

2.1.3.4 體格發(fā)育指標(biāo)的監(jiān)測：每天測一次體重，體重采用廈門佰倫斯電子科技有限公司生產(chǎn)的BWS-15-SN 型號的體重計，測量時要求除去早產(chǎn)兒身上衣被，8：30～9：00 之間，安靜或覺醒狀態(tài)，并計算恢復(fù)出生體重的時間。

2.1.3.5 血清學(xué)指標(biāo)收集：血清學(xué)指標(biāo)包括瘦素（Leptin，LEP）、胰島素樣生長因子-l（Insulin like gorwth factor-l，IGF l）。

2.1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：運(yùn)用SPSS23.0 統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 結(jié)果

2.2.1 三組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程的比較：IOMIs 組和OMIs 組早產(chǎn)兒平均開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間、完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間、喂養(yǎng)進(jìn)程均小于對照組（P＜0.05），詳見表2。

表2 三組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程的比較 （±s）

表2 三組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)進(jìn)程的比較 （±s）

注：a：與OMIs 組相比，P＜0.05；b：與對照組相比，P＜0.05

組別 n 開始經(jīng)口喂養(yǎng)時間 完全經(jīng)口喂養(yǎng)時間 喂養(yǎng)進(jìn)程IOMIs 組 45 7.24±3.33b 14.56±4.79b 7.31±2.58b OMIs 組 42 8.79±4.49b 16.67±6.96b 7.88±3.31b對照組 44 13.57±4.60 23.11±7.39 9.55±4.54 F 值 27.687 21.054 4.678 P 值 0.000 0.000 0.011

2.2.2 三組早產(chǎn)兒恢復(fù)出生體重時間的比較：IOMIs 組恢復(fù)出生體重的時間（9.44±1.53）天短于OMIs 組（11.52±3.20）天和對照組（12.52±2.53）天（F=7.707，P=0.001）。

2.2.3 三組早產(chǎn)兒血清學(xué)指標(biāo)的比較：入院時，三組早產(chǎn)兒血清LEP 水平和IGF-1 水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。入院第14 天，IOMIs 組和OMIs 組早產(chǎn)兒LEP 水平（4.89±1.78 和4.84±1.67）和IGF-1水平（59.47±11.88 和58.97±11.44）均高于對照組（4.01±1.32 和53.81±10.43）（P＜0.05），詳見表3。

表3 三組早產(chǎn)兒血清學(xué)指標(biāo)的比較 （±s）

表3 三組早產(chǎn)兒血清學(xué)指標(biāo)的比較 （±s）

注：a：與OMIs 組相比，P＜0.05；b：與對照組相比，P＜0.05

組別 n LEP IGF-1入院時 入院14 天 入院時 入院14 天IOMIs 組 455.48±1.824.89±1.78b 33.63±5.1359.47±11.88b OMIs 組 425.59±1.614.84±1.67b 34.49±6.1658.97±11.44b對照組 445.67±1.594.01±1.3233.96±5.1053.81±10.43 F 值 0.145 4.216 0.270 3.400 P 值 0.865 0.017 0.764 0.036

3 討論

縮短早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進(jìn)程，幫助早產(chǎn)兒更快的從管飼喂養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng)已經(jīng)成為新生兒醫(yī)護(hù)工作者的共識[10]。本研究中，與對照組相比，綜合口腔運(yùn)動干預(yù)可將早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進(jìn)程由9.55d 縮短到7.31d，F(xiàn)ucile 口腔運(yùn)動干預(yù)可將早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進(jìn)程由9.55d 縮短到7.88d，與Fucile[11]、Rocha[12]、Boiron[6]、Yuxia[13]研究結(jié)果相似，這是因為口腔運(yùn)動干預(yù)是對早產(chǎn)兒的口腔及面部等富含機(jī)械感受器部位進(jìn)行感官刺激，機(jī)械感受器將這些刺激傳至大腦中樞，大腦對這些刺激進(jìn)行整合分析，形成寶貴的感官和口腔運(yùn)動經(jīng)驗，在經(jīng)口喂養(yǎng)的關(guān)鍵時期促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)模式的形成[14]，無疑可縮短早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)進(jìn)程。且綜合口腔運(yùn)動干預(yù)和Fucile 口腔運(yùn)動干預(yù)還可縮短開始經(jīng)口喂養(yǎng)和完全經(jīng)口喂養(yǎng)的時間。

本研究入院第14 天，三組早產(chǎn)兒LEP 水平均有所下降，這是因為從胎兒到新生兒的轉(zhuǎn)變是一個巨大的生理應(yīng)激，環(huán)境溫度驟降、營養(yǎng)供給中斷等信息反射性的引起LEP 水平下降，下丘腦神經(jīng)肽Y釋放從而幫助早產(chǎn)兒建立攝食信號，攝入能量并減少體內(nèi)能量的消耗，同時LEP 水平下降可促進(jìn)甲狀腺激素的釋放，引起早產(chǎn)兒棕色脂肪的分解，從而增加產(chǎn)熱、促進(jìn)體溫上升。但是對照組早產(chǎn)兒LEP水平下降最明顯，其次是OMIs 組，IOMIs 組下降幅度最小，早產(chǎn)兒生后由于胎糞的排出、水分的蒸發(fā)會出現(xiàn)生理性體重下降，體重呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢，一般足月兒在生后7～10 天體重恢復(fù)到出生時的水平，早產(chǎn)兒則需要更長的時間，因此，本研究選擇在第14 天測定早產(chǎn)兒血清LEP 的水平，卻發(fā)現(xiàn)對照組早產(chǎn)兒LEP 水平下降最明顯，IOMIs 組下降幅度最小，而LEP 的水平又與體重呈正相關(guān)，說明IOMIs 組和OMIs 組早產(chǎn)兒體重恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，因此本研究也證實(shí)IOMIs 組和OMIs 組早產(chǎn)兒恢復(fù)出生體重時間短于對照組，也間接說明綜合口腔運(yùn)動干預(yù)可更好地促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育。

本研究中，入院第14 天，IOMIs 組和OMIs 組早產(chǎn)兒IGF-1 的水平卻顯著高于對照組，是因為綜合口腔運(yùn)動干預(yù)和Fucile 口腔運(yùn)動干預(yù)可促進(jìn)早產(chǎn)兒對乳液中營養(yǎng)成分的吸收與儲存，而充足的能量可以刺激IGF-1 的合成和分泌，因此IOMIs 組和OMIs 組早產(chǎn)兒的血清IGF-1 水平高于對照組。但是入院第14 天，綜合口腔運(yùn)動干預(yù)與Fucile 口腔運(yùn)動干預(yù)對早產(chǎn)兒IGF-1 的影響無統(tǒng)計學(xué)差異。