醫保藥品目錄調整常態化背景下醫院系統切換方案設計與實踐

張雅男 唐佳驥

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院信息中心北京 100730) (首都醫科大學附屬北京同仁醫院醫保辦北京 100730)

1 引言

2019年1月國務院辦公廳發布《關于印發國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》[1]，該政策是由國家層面首次嘗試的聯合招標采購正式拉開序幕[2]。同年4月國家醫保局發布《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案》，要求各省利用3年時間通過不斷調整實現與國家目錄一致[3]。同年6月國務院辦公廳發布《關于印發深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務的通知》，明確提出推進國家組織藥品集中采購和使用試點工作[4]。隨著國家藥品集中采購政策和談判藥政策逐步推進[5-7]，我國醫保藥品目錄調整正逐步進入常態化動態調整中，意味著除價格變化外醫保藥品目錄有新增品種以及排除的藥品[8]，必須嚴格按照文件要求時間點切換藥品醫保編碼和價格，以保證公眾及時使用新藥，保障醫院和醫?；鸩皇軗p失。藥品目錄變化不僅涉及醫院多個信息業務模塊調整，同時會對臨床業務尤其是住院業務產生較大影響。首都醫科大學附屬北京同仁醫院為更好地完成醫保藥品目錄動態調整工作，減少其對臨床工作的影響，實現高效的系統切換，在總結分析歷次調整政策內在邏輯和實踐經驗基礎上，設計跨政策時點的系統切換方案，為更好地服務醫改提供借鑒。

2 當前醫院系統環境下醫保藥品目錄調整存在的問題及需求分析

2.1 存在的問題

醫保藥品目錄調整政策生效時間往往為生效日零點，為保證政策順利按時落實，經過訪談北京市多家醫院信息中心工作人員，大部分醫院采取的方案是為變更政策下的藥品新建臺賬，藥品在生效時點前后需臨床醫護人員停止涉及藥品的所有操作，藥庫、藥房對涉及變更的藥品辦理出入庫處理，臨床醫生停止政策涉及藥品的醫囑并重新開立醫囑，臨床護士審核藥品費用。操作十分復雜，耗時較長，均需在凌晨完成且存在一定風險和問題，如藥品數據統計、醫生容易遺漏藥品、未及時停囑或開囑、涉及患者數量多護士審賬困難等。

2.2 需求分析

2.2.1 現有流程 醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)與首信醫院端系統對接，HIS中建立藥品臺賬維護藥品醫保編碼后，與首信醫院端系統藥品目錄建立對應關系，再由首信醫院端藥品目錄導出，返回至HIS，完成藥品目錄對照過程。首信醫院端系統醫保藥品目錄要求一個HIS代碼只能對應一個醫保編碼。如果某藥品醫保編碼發生變化，只有兩種解決方法：其一，HIS中直接更改藥品醫保編碼，刪除此藥品在首信系統中舊醫保編碼的對照關系，重新建立新碼對照關系；其二，HIS中新建此藥品臺賬產生新的HIS編碼，在首信系統中與新碼建立對照關系。

2.2.2 政策要求 醫保藥品目錄調整一般分為多種類型，如新增或刪除醫保內藥品，變更藥品編碼、名稱、備注、收費類別等。醫院信息系統主要的問題是藥品醫保編碼變更，如藥品變為帶量采購類，要求某日零時為節點，該時間點前某藥品為非帶量采購，該時間點后變更為帶量采購。在此情況下，住院患者進行該藥品費用結算時，在此時間點前應按原報銷比例，在時間點后按新報銷比例。對于門急診患者，該藥品零點前后的報銷比例個人自付金額不同。住院、門急診患者退費時應按收費時該藥品報銷比例處理。在這種情況下如果采用上述第1種方法，住院患者在最終結算時開出的該藥品會全部按照新政策報銷比例報銷，違背按政策時點的原則。采用第2種方法可以滿足政策條件，但醫生需要停囑后重開醫囑，護士查賬復雜，為防止有遺漏現象，有的醫院甚至要對涉及該藥品的住院患者進行中途結算。

2.2.3 科室調研 藥學部提出實際為同一藥品的情況下，只是醫保編碼發生變化，不應增立臺賬，既增加工作量且對臨床藥學統計影響極大。往往需更改藥品數量多，時間緊迫，政策時點生效后仍需做大量出入庫工作，影響臨床使用，建議不建立新臺賬，使藥品產生一個新的HIS代碼對應新的醫保編碼。臨床科室醫生、護士操作十分復雜，實際給患者使用的還是同一藥品，但需要停醫囑、重新開醫囑。政策時點往往是零點生效，由于需要等待藥庫、藥房完成藥品維護工作，等待時間長，可能會影響急診用藥。

3 具體實現

3.1 流程設計

在分析現有流程弊端及需求的基礎上對系統進行改造，對系統增設藥品進行基礎信息維護，藥品費用信息與醫囑信息建立對照關系，調整維護流程，見圖1。

圖1 藥品醫保政策變更系統維護流程

3.2 新增藥品費用信息維護

針對需變更醫保編碼的藥品增設基礎信息維護功能，無需新建藥品臺賬，只需維護1條該藥品費用信息且可以在政策時點生效前維護，有更為充足的準備時間。某藥品HIS編碼為“ypn0001”，產生1條與此藥品名稱、規格、包裝、價格等基礎信息完全一致的費用信息，基礎信息僅包含首信系統需要的藥品信息即可，生成的新費用信息HIS編碼為“ypn0001x1”，對其費用信息維護變更后的醫保編碼。

3.3 新藥品基礎信息與首信系統藥品目錄建立對照關系

在首信系統的藥品目錄中，維護HIS編碼“ypn0001x1”的藥品與變更后醫保編碼的對照關系。需注意的是為在政策時點生效前維護，首信系統做出相應程序調整，將醫保藥品目錄日期選擇到政策時點生效后，可以看到生效后的藥品信息，且可統一導出對照好的藥品信息，導出后返回至HIS，完成建立兩個系統的藥品信息對照關系。

3.4 建立藥品費用信息與藥品醫囑信息的對應關系

HIS中存在醫囑和費用兩個概念，醫囑是醫生開立的項目，費用是實際收費的項目，兩者可建立對應關系。HIS編碼為“ypn0001”的藥品醫囑代碼為“ypn0001”，對應的費用代碼也是“ypn0001”。可在這個對應關系中設置費用“ypn0001”的停止時間，增加費用代碼為“ypn0001x1”的信息并設置開始時間。設置后醫生無需做任何醫囑改動，系統根據設置好的停止、開始時間對應收費項，按照相應收費項進行結算。

3.5 其他相關內容的系統改造

對系統其他相關功能進行調整，如藥品調價、數據統計等。藥庫對某藥品調價時生成自動調價單，系統找到此藥品醫囑項對應的最新一條有效費用項進行價格更新，即對“ypn0001x1”這條費用的價格更新。按照醫囑信息統計藥品使用情況，如果需要展示醫保編碼，則按照設置的起止時間，通過該醫囑對應的費用信息分別統計。

3.6 應用效果

在落實“4+7”城市藥品帶量集中采購第1批藥品調整以及2019版醫保藥品目錄調整的過程中，涉及大量藥品目錄調入調出以及價格調整，醫院采用新切換方案，提前完成數據維護，政策時點及時切換，臨床反應較好，臨床工作幾乎未受到影響，且藥品目錄均按照政策要求完成調整。同時采用新切換方案不需要臨床對住院患者做任何醫囑調整，減少人為干預環節，從而減少漏?；蝈e開醫囑的差錯風險，在后續用藥統計中調整藥品均按照新政策結算。本研究設計的切換方案既保證政策及時有效落實，同時也未增加臨床醫務人員額外工作量，充分發揮信息技術在醫改中的支撐作用。實踐中仍發現一些需要優化的方面，如藥品費用信息維護操作較復雜，考慮可通過系統自動生成；新建藥品費用信息與原藥品基本信息除醫保編碼、價格不同外，藥品名稱、單位、規格等信息完全一致，考慮可依據原藥品基本信息，按新增藥品費用HIS編碼規則自動生成，在此基礎上進行相應補充維護。

4 結語

帶量采購秉承“以量換價、量價掛鉤”、“招采合一”、醫?；痤A付、及時結算、禁止二次議價等原則施行，有效實現藥品價格大幅降低、群眾藥品費用負擔降低、醫?；鹗褂眯侍嵘哪繕?，間接實現藥品行業治理、醫療機構用藥環境凈化等目標[9]，是一項利國利民的重大舉措，醫保藥品目錄調整已逐步進入常態化，此方案可有效推動政策落實，提高工作效率。隨著醫改工作推進，涉及服務設施、醫用耗材等收費項目目錄調整，也可采用此方案設計。通過新增收費項，建立費用與醫囑間對照關系，設置開始、結束時間，達到政策要求。不斷完善系統使其具有可靠性、可復制性、可延展性以降低系統改造成本，同時更高效地服務臨床，提高患者滿意度。