東臺市醫療保險基金財務分析透析

潘德林 東臺市醫療保險基金管理中心

在市委、市政府和鹽城市醫療保障局的領導下，我市積極應對新冠肺炎疫情，穩妥推進醫療保障市級統籌，各項醫保政策落地落實，基金征收達序時進度，基金運行總體平穩，有力保障了廣大參保人員的合法權益。認真分析基本醫療保險基金結構，如何從會計核算及財務管理上進一步完善，保證醫保基金安全、平穩運行。

一、基本情況分析

（一）參保情況

全市職工醫保參保人數191534人，其中在職職工119520人，退休人數72014人，其中退休人數占總參保人數的37.60%（去年同期36.43%），贍養比為1.66：1（去年同期1.74：1）。全市職工異地安置人員7885人，占參保人數4.12%，占退休人數10.95%。可見，我市職工醫保參保人員結構一直未有改觀，主要是近年來退休人員剛性增加，加之擴面空間有限，退休人員增幅超過在職人員增幅。

全市城鄉居民醫保參保人數793231人（學生及未成年人112968人），其中60周歲以上有273696人，占34.5%。2020年度城鄉居民醫保個人繳費標準為：成年居民繳費320元/人，學生及未成年人繳費220元/人，財政補助標準達680元/人。全市城鄉居民異地安置人員8796人，占參保人數的1.11%。

（二）基金收支情況

全市職工醫保基金收入49558萬元，其中：統籌基金收入21998萬元，占基金收入44.39%（去年同期41.94%），個人賬戶收入27560萬元，占基金收入55.61%（去年同期58.06%）。基金支出45848萬元，其中：統籌基金支出24258萬元，個人賬戶支出21590萬元。

全市城鄉居民醫保基金收入84803萬元（去年同期收入46343萬元，同比增長82.99%）。基金支出60733萬元（去年同期支出66703萬元，同比下降8.95%）。當期基金結余19944萬元，累計結余11795萬元。基金收入同比增幅較大的原因，一是今年基金收入中包含上級撥付的2019年度風險調劑金及本級財政配套資金計8150萬元，二是記賬方式調整，2019年同期基金收入中未含當年度個人繳費部分。

（三）就診就醫情況

職工醫保：全市定點零售藥店刷卡1440684人次，同比增長4.36%，均次費用77.87元。門診就診1193299人次，同比下降8.01%，均次費用127.86元。本地住院治療15600人次，同比下降26.42%，均次費用8757.63元。轉外就醫4482人次，同比下降12.1%，均次費用25429.42元。異地安置人員住院1175人次，同比增長12.01%，均次費用18466.89元。特藥待遇享受1060人次，同比增長23.4%，均次費用8861.36元。

門診和住院均次費用同比增幅較大，主要原因是醫療機構增加了疫情防控必檢項目以及“長處方”使用。而特藥待遇的均次費用明顯下降，主要原因是國家藥品談判后特藥價格總體下調。另外，丙類自付率與去年同期相比，無論本地住院還是異地住院均為正增長，主要原因是國家藥品目錄調整，將一些輔助治療藥品剔出目錄，同時一些省級增補藥品也逐步退出目錄。從統籌基金支出構成情況來看，受疫情影響，我市職工醫保統籌基金支出整體下降，但異地安置和特藥待遇統籌支付增幅明顯，這與我市近年來大力宣傳醫保政策，積極推進異地安置和特藥待遇認定等工作密切相關。

居民醫保：全市門診就診6410231人次，同比下降7.78%，均次費用58.25元。本地住院治療54807人次，同比下降29.14%，均次費用8430.53元。轉外就醫11550人次，同比下降22.18%，均次費用23343.16元。異地安置人員住院1329人次，同比增長16.48%，均次費用17729.34元。特藥待遇享受2750人次，同比增長33.5%，均次費用7015.04元。

以上數據可以看出，與職工醫保情況類似，城鄉居民醫保門診和住院均次費用同比增幅較大，特藥待遇的均次費用明顯下降，主要原因也是疫情防控和國家藥品談判等因素所致。

二、財務分析存在問題

1.參保規模基本定型，擴面空間有限。一是參保人員老齡化現象嚴重。職工醫保參保人員中，退休職工人數占總參保人數的37.60%（去年同期為36.43%），在職退休贍養比為1.66：1（去年同期1.74：1），全省為2.86：1。城鄉居民醫保60周歲以上人數達27.37萬人，占34.5%。二是城鄉居民參保人數下降明顯，同比減少1.89萬人，主要是人口凈流出、重復參保清理和參保實名制等擠掉了原參保人員的水份，預計全年難以突破80萬人。

2.定點醫療機構均次住院費用明顯增加。今年以來，由于疫情影響，定點醫療機構醫療住院人次、住院費用均呈下降趨勢，但均次住院費用與去年同期相比卻上漲明顯，均次費用增長率遠高于服務協議約定的5%指標值，其中民營醫院比公立醫院更為突出，定點醫療機構的控費意識還需進一步加強。

3.門慢門特待遇享受管理難度大。職工、居民門慢門特就診人次、人數以及均次費用增幅明顯，費用增長迅速，基金支付壓力增大。由于門慢門特病種增加以及制度合并等因素，導致待遇享受申請人數大幅增加。此外，由于藥品目錄限制性用藥增多，患者的認知程度有限，加之業務經辦人員缺乏醫療專業知識，對限制要求難以做出更專業、詳盡解釋，還需進一步加大培訓和政策宣傳力度。

4.醫療保險財務指標分析不足。我市建立了一套醫療保險統計指標，用于對醫保運行情況進行評價的評價指標，用于對醫保運行社會效益進行評估的評估指標，用于對醫療保險運行進行預測分析的預警指標等，日常就東臺市醫保參保人員、基金征繳和費用支出等運行情況的主要評價指標進行分析，但未從醫療保險財務指標進行分析。

三、建議對策

1.加大擴面工作力度。積極參與職工醫保參保擴面專項行動，加強與人社、稅務等部門協同配合，合力推進擴面征繳工作。廣泛宣傳城鄉居民醫保相關政策，不斷提高政策知曉面，努力做到家喻戶曉。加大跟蹤督查力度，對各鎮區參保數據和信息進行實時比對、核實和分析，聯合組建工作班子，下沉督查推進，確保做到應保盡保，應繳盡繳。

2.完善三個目錄，加強醫療服務項目標準化管理。規范“三個目錄”及診斷代碼等技術標準；建立和完善基本醫療保險藥品、診療項目和一次性醫用材料數據庫以及疾病診斷庫，做好藥品通用名與商品名的對應，逐步建立完整的醫療保險醫療服務管理信息庫。

3.完善相關法律規章制度。完善關于醫療保險的相關法律法規，并且要加強這方面的宣傳和推廣，要做到對每一個參保人員都有所了解，進一步加強基本醫療保險的基金管理制度，要做到專款專用，提高醫療保險基金的財務管理效果，對違規使用款項的，要及時的進行嚴厲的懲罰，確保醫療保險基金安全完整。

4.提高統籌層次，擴大基金共濟能力。力促醫療保險統籌層次由目前的縣級統籌過渡到大市級統籌，甚至是省級統籌，以擴大醫療保險基金的調劑能力，有效改變基金分散、抗風險能力差的局面。這樣，一方面通過政策的規范統一，更有效地利用醫療資源為參保人員提供更好的服務，另一方面有效掌控基金的結余，提高醫保基金的利用效率。

5.細化財務指標，加強財務分析。在已建立的財務指標基礎上，進一步按參保人員性質和費用類型再細化，要建立計算機醫療費用監控系統和反映醫療保險保障狀況的指標。一是通過查看網上異常數據的出現，及時進行分析，從而有效地發現監控線索，為查處違規費用提供依據，保障醫保基金安全、有效的運行。二是用好財務分析，來反映統籌地區的保障狀況、參保人員的健康狀況和醫療費用水平，用以評價各統籌地區醫療保險制度實施的社會效益和經濟效益。