1714例創(chuàng)傷標本分離的病原菌分布及耐藥性分析

李雯雯， 謝麗麗， 樸文花

（1.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗科，銀川 750002； 2.西北民族大學第一臨床醫(yī)學院檢驗系，銀川 750002）

骨科患者因恢復時間長，創(chuàng)面復雜，具有開放性，容易感染，因此傷口感染是骨科中常見疾病及手術并發(fā)癥。加上廣譜抗生素及免疫抑制劑的廣泛應用，骨科傷口感染的病原菌構成譜廣泛變遷，多重耐藥菌不斷增多，耐藥率不斷增強，嚴重影響患者傷口的愈合和預后[1-2]。因此了解骨科患者術后傷口分泌物分離菌的分布及耐藥情況，為臨床用藥提供依據(jù)，對治療和預后有著重要意義。為了解本地區(qū)骨科患者創(chuàng)傷標本的病原菌分布及耐藥性情況，對寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院2014年1月至2018年12月骨科送檢的1714例創(chuàng)傷標本培養(yǎng)分離及藥敏實驗進行回顧性分析，旨在更好地指導臨床創(chuàng)傷治療合理地選用抗菌藥物。

1 材料與方法

1.1 標本

收集寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院2014年1月至2018年12月骨科患者送檢的傷口分泌物、膿液標本。

1.2 儀器與試劑

VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定系統(tǒng)和生物梅里埃API 鑒定系統(tǒng)。藥敏紙片，Mueller-Hinton 培養(yǎng)基干粉和Haemophilus Test Medium培養(yǎng)基干粉購自英國Oxoid 公司。

1.3 細菌的分離培養(yǎng)、鑒定及藥敏實驗

患者標本的接種、培養(yǎng)、分離均參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4 版[3]進行。藥敏實驗采用K-B 法，用E-TEST 法及VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定系統(tǒng)進行鑒定及藥敏實驗。藥敏實驗結果根據(jù)美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2017 版[4]進行判讀。解釋參照CLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute）M100-S26標準[4]。

1.4 質控菌株

藥敏質控菌株大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、糞腸球菌（ATCC 29212）、金黃色葡萄球菌（ATCC 29213）均購自國家衛(wèi)計委臨床檢驗中心。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用WHONET 5.6 軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析。

2 結果

2.1 病原菌的分布

送檢的1714 份陽性菌株中，革蘭氏陰性菌共859 株，占50.1%，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和鮑曼不動桿菌為主；革蘭陽性菌共816 株，占47.6%，以金黃色葡萄球菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主；真菌檢出39例，占2.3%。病原菌分布見表1。

表1 2014—2018年傷口分泌物主要病原菌分布

2.2 病原菌的耐藥性

檢出的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌對亞胺培南、美羅培南的敏感性較高，耐藥性均在10%以下。而鮑曼不動桿菌對多種抗生素均多重耐藥，對復方新諾明和米諾環(huán)素的耐藥性相對較低，主要革蘭陰性菌耐藥率見表2。檢出率最高的金黃色葡萄球菌對青霉素、氨芐西林耐藥性在95%以上，對紅霉素、阿奇霉素的耐藥性也在60%以上。腸球菌中屎腸球菌的耐藥性高于糞腸球菌，對多種抗生素表現(xiàn)出較高的耐藥率。尚未檢測到對萬古霉素和替考拉寧耐藥的革蘭陽性球菌。主要革蘭陽性菌耐藥率見表3。

3 討論

創(chuàng)傷患者由于皮膚、黏膜屏障的喪失，容易受到各種細菌的侵襲導致感染。骨科患者傷口感染后致使傷口難以愈合，可進一步并發(fā)為急慢性骨髓炎等，直至導致骨科手術的失敗等結果，是致使其發(fā)展為重癥的主要因素所在[5]。從本次骨科患者的分泌物、膿液及骨組織膿液中分離的病原菌顯示，造成骨科患者傷口感染的病原菌主要以革蘭陰性菌為主，排前五位的為大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和鮑曼不動桿菌，此結果與國內相關報道基本一致[6-7]。

本文結果顯示，分離的革蘭陽性菌以葡萄球菌和腸球菌為主，與文獻[8-9]報道一致。需要注意的是，葡萄球菌分離株需要評估其臨床意義以確定是污染菌、定植菌還是病原菌，因此還需進一步提升標本質量。近年來由于三代頭孢的過度使用以及大量侵襲性的操作，導致葡萄球菌已成為引起骨科臨床重要感染病原菌，因此，預防和控制創(chuàng)面感染非常重要[10]。凝固酶陰性葡萄球菌作為皮膚正常菌，感染率與耐藥率不斷呈現(xiàn)上升趨勢，需要重視的是，就凝固酶陰性葡萄球菌與耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌而言，碳青霉烯類、青霉素、頭孢類等β-內酰胺類藥物在體外能夠顯示出活性，然而在臨床上應用卻無效[11]。金黃色葡萄球菌是引起創(chuàng)傷感染最常見的陽性致病菌，對青霉素、氨芐西林、紅霉素、阿奇霉素均有較高的耐藥率，尚未檢測到對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧的耐藥菌株，可以優(yōu)先使用上述抗菌藥物。腸球菌為條件致病，已成為院內感染的主要致病菌，其中屎腸球菌的檢出率高于糞腸球菌，屎腸球菌表現(xiàn)出較高的耐藥性，對青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥性均達到90%以上。

從檢出的細菌分布看，革蘭陰性菌為主要的致病菌，大腸桿菌檢出率最高，對第一、二、三代頭孢抗菌藥物表現(xiàn)出較高的耐藥性（23.2%～61.9%），頭孢菌素類抗菌藥物具有抗菌譜廣、抗菌作用強、對酶較穩(wěn)定、過敏反應較青霉素少等優(yōu)點成為臨床治療感染性疾病的一類重要藥物，得到臨床的廣泛使用[12]，而耐藥性的增高可能和用藥頻度（DDDs）有關[13]。肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌對各類抗生素的耐藥性相對較低，陰溝腸桿菌屬于腸道正常菌群，由于手術、創(chuàng)傷等因素導致腸道菌群異位定植手術切口及創(chuàng)傷口處，對頭孢西丁及一、二代頭孢天然耐藥。在所有檢出的革蘭陰性菌中，鮑曼不動桿菌感染率持續(xù)上升且耐藥性最高，除復方新諾明和米諾環(huán)素外，耐藥性均在70%以上。由于多數(shù)鮑曼不動桿菌具有生物膜形成能力，生物膜明顯提高了細菌的耐藥性，導致臨床治療困難[14]。

表2 主要革蘭陰性菌對常用抗生素的耐藥率（%）

表3 主要革蘭陽性球菌對常用抗生素的耐藥率（%）

綜上所述，骨科患者傷口感染的病原菌的種類較多，部分耐藥率高，耐藥機制復雜。因此，對于創(chuàng)傷患者傷口的感染應及時做細菌培養(yǎng)，分析細菌分布及耐藥性的變化，根據(jù)藥敏結果及時合理地選用抗生素，可以有效地縮短傷口的愈合時間，控制感染，減少患者痛苦。