超聲乳化合并小瞳下房角分離術在白內障合并閉角型青光眼中的應用

黃翠婷， 吳晶晶， 吳巧妃， 張招德， 王雨晴

（福建醫科大學附屬寧德市醫院眼科，寧德 352100）

閉角型青光眼是亞洲地區比較普遍的青光眼疾病，在原發性青光眼患者中占比較高，具備下列人體解剖學特點：眼角膜較小、房角窄、前房淺、較大偏厚的晶狀體、短眼軸等。本病常見于中老年女性患者，男女比例約1∶3，年齡在40 歲以上，并且多合并有不同水平的白內障[1]。在進行臨床醫治過程中，周邊虹膜切除術和小梁切除術為傳統的手術方式。但這類方法一般會有并發癥產生，如白內障加快產生、濾過泡瘢痕化及眼壓控制欠佳、惡性青光眼等。白內障超聲乳化合并小瞳下房角分離術不但可以治療白內障、青光眼，還可以降低術后并發癥、提高手術的安全性[2-4]。本文比較超聲乳化合并小瞳下房角分離術與超聲乳化合并小梁切除術在白內障合并閉角型青光眼中的優缺點，以評估應用于臨床的最佳手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年10月至2017年6月福建醫科大學附屬寧德市醫院就診的86例白內障合并閉角型青光眼患者為研究對象，其中白內障合并慢性閉角型青光眼36例，白內障合并急性閉角型青光眼50例。將86例患者按住院先后順序分為實驗組（43例）和對照組（43例），對照組年齡51~75 歲，實驗組55~78 歲，兩組患者其他具體情況見表1。入選標準：（1）在醫院門診及急診已經明確診斷的急性或慢性閉角型青光眼患者。（2）前房角粘連范圍為180°～360°。（3）術前視力為指數/30 cm~0.5，晶狀體核硬度在Ⅱ～Ⅳ級。（4）在使用一種或兩種及以上降眼壓藥物后眼壓降至30 mmHg 以下。兩組患者均進行眼壓、視力、最佳矯正視力、前房深度以及房角鏡、超聲生物顯微鏡（UBM）評估前房角度等項目檢測。本研究遵守赫爾辛基宣言，經本院倫理委員會審批通過，受試患者均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 實驗組與對照組分組一般情況比較

1.2 方法

術前檢查：兩組患者均要求做全身的體檢。另外開展非接觸式眼壓計測量眼壓、視力及最佳矯正視力、裂隙燈光學顯微鏡、直接眼底鏡檢查、前房角鏡、UBM、視野，并開展晶星900 精確測量人工晶體度數及眼軸、角膜內皮鏡檢查、OCT 檢查黃斑區及視神經纖維層（RNFL）。兩組患者均有經驗豐富的同一手術醫生完成。手術前準備：術前采取局部或全身降眼壓藥物治療，目標眼壓在30 mmHg 以下，左氧氟沙星滴眼液預防性點眼；一般術前準備，復方托吡卡胺散大瞳孔，愛爾卡因點眼進行表面麻醉。實驗組選用白內障超聲乳化吸除合并小瞳下房角分離手術，依據患者個人狀況選擇透明角膜緣切口或上方鞏膜隧道切口，同時做持續性環狀撕囊，選用白內障超聲乳化吸除及人工晶體置入術，前房內注入卡巴膽堿注射液0.1 mL 以縮小瞳孔直徑至3～4 mm，在房角鏡下觀察，并應用高粘彈性粘彈劑進行360°全周前房角分離。將一定量的粘彈劑注入360°房角周邊，運用注射器針頭輕揉摁壓周邊虹膜根部，此操作目的是為了能完全開放已經粘連關閉的房角，直至小梁網暴露。I/A 吸出前房內粘彈劑，用注射器針頭從輔助切口注入平衡鹽液，并進行切口水密狀態，術畢。注意整個操作過程要輕柔，預防房角出血。對照組開展白內障超聲乳化吸除聯合人工晶體植入及小梁切除術，對患者應用2%的利多卡因行局部麻醉，做結膜瓣，基本方法行白內障超聲乳化，選擇上方切口做結膜瓣、鞏膜瓣，剪除部分小梁及部分周邊虹膜等，確定準確無誤后開展鞏膜瓣、結膜瓣縫合；見濾過泡產生且擴散，指測眼壓適度、前房深度中等，置入人工晶體。兩組患者手術后予妥布霉素地塞米松眼液每天4 次保持1周，每星期減量1 次，持續1 個月。術后1 d、1 個月、3 個月、6個月分別于門診復診。術后1 d 于門診監測眼壓、視力，術后1 個月和3 個月于門診復診監測眼壓，術后6 個月于門診復診監測眼壓、視力、前房角度、前房深度。術前及術后所有眼壓監測均采用非接觸性眼壓計測量，每次至少測量3次，3 次眼壓波動＜2 mmHg，結果取3 次平均值。標準對數視力表測量視力。前房角度與前房深度應用UBM 測量獲取數據。以上檢查均由經驗豐富的同一技師完成。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術前及手術后6 個月的眼壓、最佳矯正視力、中央前房深度、前房角度的變化情況及并發癥，術后1 d 眼壓、最佳矯正視力，術后1 個月和3 個月眼壓。

1.4 統計學方法

結果數據采用SPSS 17.0 統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗，手術前和術后不同時間計量資料比較采用單因素方差分析，P≤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后眼壓比較

兩組患者治療前后不同時間眼壓差異均有統計學意義（P均＜0.001）。兩組患者眼壓在術后1 d、1 個月、3 個月、6 個月均低于術前（P均＜0.01）。

術前兩組患者眼壓差異無統計學意義（P=0.14）；術后1 d 及術后1 個月眼壓實驗組均高于對照組（P均＜0.05）；兩組術后3 個月和6 個月眼壓差異無統計學意義（P均＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者治療前后最佳矯正視力恢復狀況比較

兩組患者治療前、后最佳矯正視力差異均有統計學意義（P均＜0.001），治療后1 d 和6 個月兩組患者最佳矯正視力均高于治療前（P＜0.01）；兩組間比較，治療前、后最佳矯正視力差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表3。

2.3 兩組患者治療前后前房深度比較

兩組患者治療后前房深度均高于治療前（P＜0.001），術前和術后6 個月兩組間前房深度差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表4。

2.4 兩組患者治療前后前房角度比較

兩組患者治療前、后前房角度差異均有統計學意義（P均＜0.001），術后前房角度均較術前提高（P＜0.001）；兩組間術前前房角度差異無統計學意義（P=0.64）；術后6 個月實驗組患者前房角度大于對照組（P=0.032），見表5。

表2 兩組患者手術前、后眼壓比較（±s，mmHg）

表2 兩組患者手術前、后眼壓比較（±s，mmHg）

與同組治療前比較#P＜0.01。

組別 n 術前 術后 F 值 P 值1 d 1 個月 3 個月 6 個月對照組 43 23.80±4.22 11.00±3.44# 12.60±2.04# 12.65±1.49# 12.56±1.42# 87.499 ＜0.001實驗組 43 22.53±4.15 16.40±3.10# 13.67±2.48# 12.88±2.25# 12.53±2.11# 154.496 ＜0.001 t 值 1.51 -7.93 -2.34 -0.65 0.072 P 值 0.14 ＜0.001 0.024 0.518 0.943

表3 兩組患者術前與術后最佳矯正視力恢復狀況比較（±s）

表3 兩組患者術前與術后最佳矯正視力恢復狀況比較（±s）

與同組治療前比較#P＜0.01。

組別 n 術前 術后1 d 術后6 個月 F 值 P 值對照組 43 0.23±0.11 0.56±0.13# 0.48±0.20# 54.225 ＜0.001實驗組 43 0.22±0.16 0.54±0.12# 0.48±0.25# 38.433 ＜0.001 t 值 -0.134 -0.388 0.90 P 值 0.887 0.700 0.929

表4 兩組患者手術前、手術后前房深度比較（±s，l/mm）

表4 兩組患者手術前、手術后前房深度比較（±s，l/mm）

組別 n 術前 術后6 個月 t 值 P 值實驗組 43 2.16±0.19 3.24±0.38 -46.025 ＜0.001對照組 43 2.06±0.15 3.10±0.15 -47.097 ＜0.001 t 值 1.267 4.099 P 值 0.212 0.320

表5 兩組患者手術前與手術后前房角度比較（±s，α /°）

表5 兩組患者手術前與手術后前房角度比較（±s，α /°）

組別 n 術前 術后6 個月 t 值 P 值實驗組 43 13.54±1.63 38.77±1.63 -176.596 ＜0.001對照組 43 14.45±1.60 29.37±2.58 -56.418 ＜0.001 t 值 -1.899 20.200 P 值 0.64 0.032

2.5 兩組患者手術治療后并發癥發生情況比較

對照組患者并發癥發生率（39.53%）高于實驗組（13.95%）（P=0.024），見表6。

表6 兩組患者手術治療后并發癥發生情況比較（例）

3 討論

臨床上老年人是白內障合并閉角型青光眼的高發人群，而且多數老年人合并有全身性疾病，存在較大的手術風險。青光眼疾病是引起患者致盲的主要眼部疾病之一，對視功能損害較大，并且不可逆轉。閉角型青光眼的解剖結構包括淺前房、窄房角、短眼球，隨著年齡的增長，晶狀體逐漸增大、增厚，晶狀體虹膜隔前移，周邊虹膜向前膨隆，前房變淺，房角關閉，導致眼壓升高，因此晶狀體因素對閉角型青光眼的發病起重要作用，可促進或加重前房角粘連[5]。通過摘除晶狀體從而解決瞳孔阻滯，使前房加深，房角有效增寬或重新開放，能夠有效緩解青光眼[6-7]。同時在白內障超聲乳化聯合房角分離術中，利用超聲波震蕩沖刷房角，可改善小梁網的通透性，促進房水外流。它還可以擴大虹膜與小梁網之間的間距，從而擴大前房角，部分還可以改善不同程度的周邊虹膜前粘連，從而使已經關閉的前房角重新再開放，促進房水排出，降低眼壓，改善視力[8-9]。

隨著醫學超聲技術的快速發展，超聲乳化合并小瞳下房角分離術可以更好地對患者進行醫治。本項研究結果證實，利用手術醫治，兩組患者的術后不同時間眼壓與術前眼壓相比，均顯著下降，術后1 d 及術后1 個月實驗組眼壓較對照組眼壓高，但兩組術后3 個月及6 個月眼壓差異無統計學意義。白內障超聲乳化合并小梁切除術術后1 個月的眼壓控制優于白內障超聲乳化合并房角分離術，但術后3 個月及6 個月兩種手術方式控制眼壓接近。兩組術后最佳矯正視力與術前比較，均顯著提高，兩組術后視力比較，差異無統計學意義，兩種手術方式提高術后視力接近。兩組術后中央前房深度均比術前加深，兩組術后前房深度比較，差異無統計學意義。證實兩組手術方式對于白內障合并閉角型青光眼均可顯著改善臨床癥狀。兩組術后前房角度均增寬，相比于對照組，實驗組前房角度增寬。相比于對照組，實驗組術后出現的并發癥減少。當閉角型青光眼患者前房角未發生大范圍粘連閉合時，可單獨更換人工晶狀體；對于前房角粘連閉合范圍大的患者，需要進行相應的房角分離。若前房角閉合大于1/2，且視功能及視神經損傷嚴重的患者可行白內障超聲乳化聯合青光眼手術。

綜上所述，由于白內障超聲乳化聯合小梁切除手術后存在濾過泡瘢痕化、濾過泡感染等濾過泡相關并發癥，已不作為首選手術方式[10-13]。而白內障超聲乳化聯合房角分離術具有創傷小、安全性高、操作簡單等優勢，使越來越多的醫生選擇通過白內障超聲乳化聯合房角分離手術治療閉角型青光眼。本組方法可以有效地降低患者的眼壓，加深前房，增寬房角，提高視力，值得在臨床診療中進行技術推廣。隨著青光眼微創手術的發展，青光眼微創手術合并白內障手術是一個新的發展方向。也是目前國際上公認的發展趨勢[14]。