心理干預對維持性血液透析認知功能障礙患者的治療作用

李榮娜

（河北省秦皇島市第三醫院，秦皇島 066000）

慢性腎臟疾病（CKD）患者發生認知功能障礙（CI）的風險較高，而CI 是健康老化與癡呆的過渡階段，對CKD 患者的用藥依從性及生活質量有著嚴重影響。維持性血液透析（MHD）患者發生CI 的發病機制未明，有學者認為血管病變在MHD 并發CI 的發病過程中起主導作用[1]。有研究表明[2]，同型半胱氨酸（Hcy）與多種疾病存在密切關系，是認知功能障礙及癡呆的一個獨立危險因素，而葉酸（FA）及維生素B12（Vit B12）是治療高同型半胱氨酸（Hhcy）血癥的常用藥物，可通過調節患者Hhcy 狀態從而達到緩解CI 的治療目的[3]。基于此，本研究在常規藥物治療的基礎上聯合心理干預治療，從導致患者CI 的危險因素入手，制定應對策略，以期達到緩解此類患者認知功能障礙，提高其生活質量的目的。

1 資料與方法

1.1 研究對象

對2018年12月至2019年6月在河北省秦皇島市第三醫院行MHD 治療并診斷為CI 且病歷資料完整的CKD 患者80例作為研究對象，其中男51例（63.75%），女29例（36.25%），年齡28～75 歲，平均年齡（62±3）歲。納入標準：（1）符合CKD 診斷并定期進行MHD 治療≥1年；（2）每周透析次數＞2 次；（3）蒙特利爾認知評估量表（Mo－CA）評分＜26 分。排除標準：（1）惡性腫瘤、血液病、肝腎功能嚴重障礙患者；（2）消化系統及心血管系統嚴重疾病、全身彌漫性出血傾向者；（3）長期服用精神藥物者；（4）因視聽功能缺陷無法配合量表評分者。

1.2 方法

1.2.1 分組及干預方法 依據是否聯合心理干預將患者分為對照組及聯合組，每組40例，兩組患者年齡、性別和原發疾病等一般資料比較差異均無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。兩組患者均給予FA 及Vit B12 治療，用藥方法：FA（江蘇聯環藥業股份有限公司生產，規格5 mg/片，國藥準字H20044918）口服，1 片/次，每天3 次；Vit B12（容生制藥有限公司生產，規格1 mL∶0.25 mg，國藥準字H41020634）1.5 mg 肌注，每天1 次。聯合組在藥物治療的基礎上聯合心理干預治療，心理干預團隊由心理醫師、護理人員及患者共同組成團體。在心理干預前團體成員均進行詳細溝通，建立信任氛圍。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 干預方案 （1）識別及矯正負性自動想法及核心信念：使用貝克博士的歪曲自動思維分類對患者認識障礙類型進行區分，向患者講解所發現的問題，輔助患者認識問題所在，并及時進行矯正、記錄。（2）家庭心理管理：指導患者及家屬使用認知重建記錄表記錄患者情緒、行為、心理變化，并在每周團隊溝通中現場暴露，對患者主要擔心的問題進行有針對性的合理指導，聯合家屬對患者所擔心的醫療費用、疾病轉歸、性欲減退及家庭責任改變等問題進行疏解，使患者提高治療信心及治療依從性。（3）現場講座及宣教：通過現場講座、討論及角色扮演等形式，幫助患者分析錯誤認知產生的原因，修正患者對疾病不合理的認知，并引導其產生正確的認知。（4）干預療法的應用：合理運用行為療法、自我暗示放松療法、家庭支持與應對、運動行為療法分析性心理治療及健康教育等技巧，對患者進行心理治療，并盡量教會患者及家屬如何應用。

1.3 觀察指標

采集患者干預前及治療12周后晨起空腹外周靜脈血，使用熒光偏振免疫分析法（FPIA）檢測血漿Hcy 水平；使用離子捕獲免疫分析法（ICIA）檢測血清FA 水平；使用微粒子酶免疫分析法（MEIA）檢測Vit B12 水平；使用MoCA[4]及生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）[5]評價干預前及干預12周后患者認識功能障礙及生活質量改善情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.00 對數據進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以率（%）表示，計量資料對比行獨立樣本t 檢驗或t’檢驗；計數資料組間比較行χ2檢驗或確切概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后Hcy、FA 及Vit B12 水平比較

兩組患者干預前Hcy、FA 及Vit B12 水平差異均無統計學意義（P均＞0.05），干預后Hcy 水平較干預前下降，FA 及Vit B12 水平較干預前上升（P均＜0.05）；兩組患者干預后Hcy、FA 及Vit B12 水平比較差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者干預前后MoCA 評分比較

兩組患者干預前MoCA 中視空間/執行功能、命名能力、注意力、語言能力、抽象能力、延遲記憶、定向力評分及總評分差異均無統計學意義（P均＞0.05），干預后視空間/執行功能、注意力、語言能力、抽象能力、延遲記憶、定向力評分及總評分均較干預前提升（P均＜0.05）；聯合組干預后視空間/執行功能、注意力、語言能力、抽象能力、延遲記憶、定向力評分及總評分均高于對照組（P均＜0.05）；干預后命名能力評分兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.3 兩組患者干預前后GQOLI-74 評分比較

兩組患者干預前GQOLI-74 中患者軀體功能、社會功能、心理功能及物質生活狀態評分差異均無統計學意義（P均＞0.05）；聯合組干預后患者軀體功能、社會功能及心理功能較干預前提升（P均＜0.05），且高于干預后對照組（P均＜0.05）；聯合組干預前后物質生活狀態評分差異均無統計學意義（P均＞0.05）。對照組干預前后各項評分差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表4。

3 討論

MHD 是慢性腎衰竭治療的重要腎臟替代手段，可有效延長患者生命，提高其生存質量。但因CKD 病情及治療方法較為特殊，患者承擔著來自疾病、心理、經濟及社會多方面的壓力，焦慮、抑郁等不良情緒可伴隨治療的全過程；加之治療過程中發生的不同程度及種類的并發癥，對患者生活質量影響較大[6]。CKD 患者發生CI 機制目前尚未明確，有學者認為血管病變在其中起主導作用，臨床可通過改變透析方案，應用鐵劑及促紅素或行甲狀旁腺手術的形式予以干預，但療效仍欠佳[7-8]。

表2 兩組患者干預前后Hcy、FA 及Vit B12 水平對比（±s）

表2 兩組患者干預前后Hcy、FA 及Vit B12 水平對比（±s）

與同組干預前比較*P＜0.05。

組別 n Hcy/（μmol·L-1） FA/（μg·L-1） Vit B12/（ng·L-1）聯合組 40 干預前 23.21±5.20 7.21±3.02 476.64±220.04干預后 15.52±3.42* 17.62±4.71* 637.81±236.21*對照組 40 干預前 23.93±6.01 7.34±3.12 469.93±235.83干預后 16.20±2.92* 17.22±5.54* 647.90±240.12*

表3 兩組患者干預前后MoCA 評分比較（±s，分）

表3 兩組患者干預前后MoCA 評分比較（±s，分）

與干預前比較*P＜0.05；與對照組比較#P＜0.05。

組別 n 視空間/執行功能 命名能力 注意力 語言能力 抽象能力 延遲記憶 定向力 總分聯合組 40 干預前 2.81±0.35 2.29±0.313.59±0.951.82±0.461.04±0.352.57±0.564.19±0.8919.01±3.72干預后 4.50±0.55*# 2.33±0.304.11±0.78*# 2.86±0.43*# 1.26±0.43*# 2.98±0.49*# 5.59±0.76*# 24.32±3.09*#對照組 40 干預前 2.91±0.28 2.24±0.442.61±1.011.80±0.501.05±0.402.61±0.444.21±0.9219.22±3.61干預后 4.22±0.34* 2.32±0.343.89±1.05* 2.55±0.56* 1.11±0.33* 2.79±0.34* 5.03±0.87* 21.45±3.22*

表4 兩組患者干預前后GQOLI-74 評分比較（±s，分）

表4 兩組患者干預前后GQOLI-74 評分比較（±s，分）

與干預前比較*P＜0.05；與對照組比較#P＜0.05。

組別 n 軀體功能 社會功能 心理功能 物質生活狀態聯合組 40 干預前 49.62±9.29 49.66±8.25 52.87±6.33 48.31±6.28干預后 59.20±9.09*# 60.57±8.22*# 66.42±8.29*# 49.21±6.31對照組 40 干預前 50.06±8.56 49.73±8.20 53.20±5.57 48.72±5.85干預后 50.12±8.73 50.28±9.05 53.18±5.88 48.76±6.26

有研究[9-10]表明，多種神經系統疾病出現的CI 與Hcy 水平有關，Hcy 水平越高，CI 病情越重。Hcy 做為一個獨立認知功能障礙的危險因素，通過促進動脈粥樣硬化及抑制血管舒張功能導致腦部缺血缺氧、抑制神經傳導功能、引起tau蛋白及β 淀粉樣蛋白增多等機制導致認知功能障礙[11-12]。另有學者[13]證實，多種神經系統疾病出現的認知功能障礙與Hcy 水平有關，Hcy 水平越高，認知功能障礙越重。葉酸及維生素B12 是Hcy 代謝的關鍵輔酶，約2/3 的高Hcy 血癥是由于葉酸、維生素B12 缺乏引起[14-16]。基于上述眾多學者對Hcy 水平與CI 發病相關性的探討，本研究對兩組MHD 合并CI 患者均給予FA 及Vit B12 對Hcy 水平進行干預治療，干預后兩組患者Hcy 水平較干預前明顯下降，FA 及Vit B12水平較干預前明顯上升，表明本藥物干預方案可有效降低MHD 合并CI 患者血漿Hcy 水平。

CI 是指因精神疾患或器質性疾病所導致的患者感知、記憶及思維等方面發生的功能損害，治療較為困難，嚴重影響患者生活質量。MHD 合并CI 患者治療周期較長，常需要患者以良好的心理狀態配合才能達到較好的治療效果。有研究表明[15]，積極有效的心理干預方案，可激發CI 患者自身固有的積極品質及力量，有助于幫助患者提高認知功能，改善生活質量。MHD 患者的治療過程中多存在不同程度的心理問題，這些不良心理長期得不到疏解，可進一步影響患者的注意、記憶、語言功能、執行功能等，進而導致CI 發生，隨著透析時間的延長CI 病情愈發嚴重，進一步使患者生活質量降低。本研究依據MHD 合并CI患者的個體實際情況，組建針對性的心理干預團隊，對患者MHD 期間的負性自動想法及核心信念進行針對性地識別及矯正，幫助患者及時解決所發現的認知及心理問題，并指導其對所擔心的治療問題進行疏解，使患者以積極的心態面對治療；并合理運用各種心理治療方案進行治療，以有效改善CI 患者病情。本研究采用MoCA 對患者干預前后認識功能進行評價，結果發現2 組干預后視空間/執行功能、注意力、語言能力、抽象能力、延遲記憶、定向力評分及總評分較干預前均提升；聯合組干預后視空間/執行功能、注意力、語言能力、抽象能力、延遲記憶、定向力評分及總評分均高于對照組，證實MHD 合并CI 患者可以從血管發病機制上達到改善患者CI狀態的治療目的。另外，本研究結果顯示聯合組干預后患者軀體功能、社會功能及心理功能較干預前提升，且高于干預后對照組；表明MHD合并CI 患者認知功能障礙得到改善后，可顯著提升患者生活質量，且該策略在改善MHD 合并CI患者認知功能障礙及提高患者生活質量方面優勢明顯。

綜上，藥物治療聯合心理干預的治療策略能有效改善MHD 合并CI 患者認知功能障礙狀態，提高患者生活質量，效果優于單純藥物治療，值得臨床推廣應用。