卵巢多囊樣改變患者行供精人工授精的臨床結果分析

楊 芳， 石冬梅， 俞喜鳳， 李旭麗， 高 茹

（銀川市婦幼保健院生殖中心，銀川 750001）

人工授精（artificial insemi-nation，AI）是輔助生殖技術（assisted reproductive techniques，ART）的重要組成部分，主要適用于男性不孕因素、女性宮頸因素、不明原因不孕、免疫性不孕及藥物治療無效的排卵障礙、子宮內膜異位癥患者。具有診療程序簡單、治療費用低、不伴隨潛在并發癥等優勢，但也存在周期成功率偏低的缺點，妊娠率通常在8%～22%[1]。根據精液來源，又將AI分為夫精人工授精和供精人工授精（artificial insemi-nation by donor，AID）。針對各種原因導致的精液嚴重異常：不可逆的無精子癥，嚴重的少精、弱精、畸精癥，輸精管復通失敗，射精障礙，嚴重遺傳性疾病等，AID 是首選方案。

卵巢多囊樣改變（polycystic ovary，PCO）患者，卵泡數量超過正常水平，若合并存在排卵障礙或睪酮水平（testosterone，T）高則為多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）。PCOS是導致排卵障礙的最常見原因，而排卵障礙在不孕癥中的發病率較高，約為25%～30%[2]。本研究根據女方是否合并存在PCO，分組對比研究AID的妊娠結局，進一步探討PCO 對AID 妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年5月至2018年12月就診于銀川市婦幼保健院生殖中心，具備AID 適應證排除助孕禁忌證的患者319例511周期，所有患者均嚴格按照供精助孕的法律法規及相關規定簽署知情同意書。按照納入標準篩選入組病例288例456周期，其中PCO 組101例180周期，對照組187例276周期。

納入標準：（1）PCO 組一側卵巢滿足以下2項中的1 項即可診斷PCO[3]，B 超下同一個切面上直徑2～9 mm 的卵泡數≥12 個，卵巢體積≥10 mL，計算公式為0.5×長×寬×厚度；（2）對照組卵巢儲備功能正常（10 個≤基礎竇卵數≤20 個）；（3）年齡≤40 歲，18 kg·m-2≤體質量指數（BMI）≤30 kg·m-2。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況 PCO 組患者：年齡為（27.04±3.40）歲，不孕年限（3.86±2.20）年，其中PCOS 為24例（31周期），PCO 為101例（149周期）。對照組患者年齡平均（29.08±3.71）歲，不孕年限（4.28±2.97）年。

1.2.2 治療方案 排卵正常的患者采用自然周期（NC）方案；排卵障礙、原因不明不孕和自然周期人工授精失敗的患者采用來曲唑（letrozole，LE）促排方案；LE 促排無效或內膜薄的患者采用人絕經期促性腺激素（HMG）促排方案。（1）NC方案：自月經第8～10 天開始B 超監測卵泡發育，當優勢卵泡直徑達到14 mm 時，每日檢測尿的促黃體生成素（LH）水平，當優勢卵泡直徑≥18 mm、尿LH＋或±，酌情安排注射絨促性素（HCG，每支5000 U，珠海麗珠醫藥公司）5000U 扳機時間。（2）LE 促排方案：于月經周期第3～5 天，先行B 超確認卵泡無異常后口服LE（2.5 mg/片，江蘇恒瑞醫藥）2.5～5 mg·d-1，共5 d，之后B 超監測優勢卵泡發育及處理同前。（3）HMG 促排方案：于月經周期第3～5 天，先行B 超確認卵泡無異常后肌注HMG（每支75U，珠海麗珠醫藥公司），劑量37.5～75 U·d-1至優勢卵泡直徑≥18 mm，根據優勢卵泡發育情況酌情添加HMG 劑量，扳機處理同前。若促排周期優勢卵泡數超過3 個則取消周期治療，以避免多胎或卵巢過度刺激綜合征的發生。

1.2.3 AID 及黃體支持 于HCG 扳機后24 h左右行AI，所用供精均來自國家衛生部批準的人類精子庫（北京、湖南、西安），精液處理前后各項指標均達到供精助孕的標準。扳機后48 h 左右B超確定已排卵行第二次AI，未排卵則取消第二次AI。于第二次AI 后給予肌注黃體酮（每支20 mg，天津金耀藥業公司）40 mg，qod 或口服地屈孕酮（10 mg/片，荷蘭雅培公司）20 mg·d-1轉化內膜。

1.2.4 臨床妊娠監測 于第二次AI 后14 d 檢測血清HCG，陽性患者判定為生化妊娠，繼行黃體支持，并于14 d 后行陰道B 超，探及宮腔內有孕囊及心管搏動者則判定為臨床妊娠，之后定期隨訪。

1.2.5 觀察指標 一般資料：年齡、不孕年限、BMI、促卵泡生成素（FSH）、LH、雌二醇（E2）、睪酮（T）。治療周期資料：卵泡生長天數、HCG 日激素（E2、LH）、排卵數。臨床結局：臨床妊娠率、流產率、異位妊娠率。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS 19.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，符合正態分布的資料組間比較采用t 檢驗。以α=0.05 為檢驗水準。

2 結果

2.1 PCO 組與對照組患者一般情況比較

PCO 組LH 水平高于對照組（P＜0.01），年齡、FSH 水平低于對照組（P均＜0.01）；兩組間不孕年限、BMI、E2、T 水平比較差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表1。

2.2 PCO 組與對照組患者不同方案治療情況比較

PCO 組采用NC 方案的患者卵泡生長天數、內膜厚度高于對照組（P均＜0.05），采用NC 方案患者HCG 日E2、LH 水平、排卵數、妊娠率兩組間比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）；采用LE促排方案患者卵泡生長天數、內膜厚度、HCG 日E2、LH 水平、排卵數、妊娠率兩組間比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）；采用HMG 促排方案患者卵泡生長天數、內膜厚度、HCG 日E2、LH 水平、排卵數、妊娠率兩組間比較差異均無統計學意義（P均＞0.05），見表2。

PCO 組101例患者共進行180 個周期的AID 治療，其中3例患者未排卵未納入排卵數和妊娠率統計。臨床妊娠62例（NC 方案17例，LE促排方案28例，HMG 促排方案17例），其中單胎53例（NC 方案15例，LE 促排方案25例，HMG 促排方案13例），雙胎3例（LE 促排方案1例，HMG 促排方案2例），三胎1例（患者堅決拒行減胎術，于孕27周因胎膜早破順產3 子，均未存活），早期流產4例（NC 方案2例，LE 促排方案1例，HMG 促排方案1例），現已分娩48例（順產18例，剖宮產30例），出生52 個健康活嬰，8例正在妊娠中。對照組187例患者共進行276 個周期的AID 治療，其中4例患者未排卵未納入排卵數和妊娠率統計。生化妊娠6例（NC 方案4例，LE 促排方案1例，HMG 促排方案1例）；臨床妊娠89例（NC 方案30例，LE 促排方案30例，HMG 促排方案29例），其中單胎72例（NC 方案28例，LE 促排方案21例，HMG 促排方案23例），雙胎5例（LE 促排方案3例，HMG 促排方案2例），早期流產10例（NC 方案1例，LE 促排方案5例，HMG 促排方案4例），現已分娩65例（剖宮產46例，順產19例），出生69 個健康活嬰，8例正在妊娠中。不同AID 治療結局：NC 方案 為33.33%（47/141）、LE 方 案 為36.71%（58/158）、HMG 方案為30.46%（46/151）。

表2 PCO 組與對照組不同方案治療情況比較

3 討論

自1884年首例AID 成功[4]至今，AID 妊娠率仍徘徊在20%～30%，人們的關注點也主要聚焦在對年齡、不孕年限、輸卵管通暢程度、內膜厚度、治療方案、授精次數、精液質量、治療周期數與妊娠結局關系的探討方面。PCO 患者尤其是PCOS 患者，由于常合并排卵障礙、內分泌紊亂，所以基礎內分泌檢查常提示LH 水平增高，與本研究結果相同。此外，兩組一般情況的比較還顯示，對照組血FSH 水平高于PCO 組，考慮與對照組患者年齡高于PCO 組有關。通常，基礎FSH水平可用來評估卵巢的儲備功能，且隨著年齡的增加卵巢儲備功能逐漸下降，FSH 呈逐漸上升的趨勢。

本研究中患者依據自然周期排卵情況及促排適應證，采用了不同的治療方案，且根據治療方案的不同進一步作了分組比較。有關AID 患者采用不同治療方案妊娠結局的比較結果，現有的報道并不一致，且多數研究僅將治療方案分為促排治療組和NC 組，促排治療組未做具體方案分組。劉瑩等[5]的研究結果顯示，促排治療組的臨床妊娠率高于自然周期組；宋革等[6]的研究結論與之相反；李冬蘭等[7]則認為兩組臨床妊娠率差異無統計學意義。李秀芳等[8]將促排治療方案分為克羅米芬（CC）組、HMG 組、NC 組，CC 組妊娠率高于NC 組。本研究不同方案組內比較及不同方案間妊娠率比較結果為LE 促排方案＞NC 方案＞HMG 促排方案，考慮由于HMG促排周期組卵泡發育數量較其他方案多，卵泡發育過程中同期雌激素水平高于其他方案，由于多個卵泡發育，在卵泡尚未完全發育成熟，即出現由于高雌激素水平誘發的LH 峰提前出現，從而導致排卵提前發生或內膜提前轉型。一方面可能影響胚胎發育質量，另一方面可能導致種植窗發生偏移，而其他方案基本為單卵泡發育模式，不會出現這方面的影響。

PCO 對照組妊娠率較高，影響因素有：年齡因素、卵泡生長天數、內膜容受性。自然周期對照組卵泡生長天數短，一方面考慮可能與卵泡提前開始發育有關（經期發育），另一方面考慮可能與卵泡發育速度快有關。前者可影響卵泡與內膜發育的同步性，后者可能引起卵泡發育成熟度不夠，從而影響其受精及后期胚胎發育潛能。此外，由于卵泡生長天數短，內膜發育時間相應不足，不僅影響內膜發育厚度，還影響其成熟度以致最終影響內膜容受性。通常伴隨著年齡的增加，卵泡生長周期有縮短的趨勢，故不排除與年齡有關。由年齡所致的對生殖系統的一系列影響因素：卵巢功能、卵子質量、子宮內膜容受性、卵子的受精、胚胎的發育潛能及著床能力，均會隨著年齡增加逐漸衰退或下降。具體臨床表現為：卵泡生長周期縮短、內膜薄、HCG 日雌激素水平低、妊娠率下降、流產率上升。

綜上所述，PCO 患者在糾正排卵異常之后均有可能獲得與正常人群相當的妊娠結局。