葉傳蕙教授運用清熱利濕法治療難治性腎病綜合征1例

洪苑浩，趙良斌，詹華奎

(成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075)

1 病案介紹

患者劉某，79 歲，老年男性，身高：172cm 體重：62.3kg。2017 年3 月因“雙下肢水腫1 周”于“成都市第二人民醫院”住院行檢查后診斷為腎病綜合征。規范使用潑尼松片治療，在激素使用2 月內，患者出現蛋白尿復發為陽性，且體檢時發現糖代謝紊亂、腰椎壓縮性骨折，逐漸停用激素治療，考慮其副作用，暫不愿在此使用激素或者免疫制劑。2019 年9 月12日，患者完全停用激素后復發，轉至葉傳蕙教授門診就診?？滔掳Y：少神，形體稍胖，鼻塞，偶有濃涕，咽干，眼瞼浮腫，口唇稍暗，雙下肢輕度水腫，舌淡紅，苔黃厚有裂紋，脈滑。尿蛋白定量2760mg/24 小時(尿量1100mL)。中醫診斷：水腫--外邪犯肺 濕熱內蘊證；西醫診斷：腎病綜合征 治以清熱驅邪利咽，藥味如下：金銀花30 克、板藍根30 克、魚腥草30 克、荊芥15 克、防風15 克、射干15 克、馬勃15 克、桔梗15 克、法半夏15 克、生甘草6 克 共5 劑，每劑煎3 份，日三次，一次約100mL。2019 年09 月19 日二診，患者腹部脹滿，食欲不佳，雙下肢輕度水腫，無咽干鼻塞等不適。胖大舌，邊有齒痕，舌淡紅苔薄滑，邊有齒痕，脈滑。治以清熱利水健脾。藥味如下：藿香15 克、佩蘭15 克、茯苓15 克、豬苓15 克、澤瀉15 克、白術15 克、砂仁15 克、桂枝10 克、白蔻仁15 克、杏仁15 克、薏苡仁20 克、厚樸15 克、枳殼15 克、木香5 克 共14 劑，用法同前。2019 年10 月09 日三診，復查尿常規：蛋白2+,隱血+；尿蛋白定量：680mg/24 小時，余檢查未見異常。治以清利祛風通絡，藥物組成如下：黃芪30 克、黨參20 克、白術15 克、茯苓15 克、薏苡仁20 克、砂仁15 克、陳皮15 克、桃仁15 克、紅花15 克、丹參30 克、川芎15 克、益母草30 克、地龍10 克、僵蠶10 克、全蝎10 克、蜈蚣1 條(磨粉，沖服) 共14 劑，用法同前方。2019 年10 月25 日四診，患者乏力疲倦，手足煩熱，平素易汗出，未訴其他不適。治以清利滋陰益氣，輔之繼續以活血化瘀通絡，藥物組成如下：黃芪30 克、黨參30 克、防風15克、茯苓15 克、白術15 克、澤瀉15 克、丹皮15 克、山藥15 克、熟地黃15 克、當歸15 克、麥冬15 克、山茱萸15 克、山藥15 克、五味子15 克、地龍10 克、僵蠶10 克 共20 劑，用法同前。隨訪至今，訴期間有兩次輕微外感癥狀，尿蛋白偶有1+，余均為陰性，無雙下肢水腫等癥狀。

2 討論

難治性腎病綜合征遷延難愈，反復發作，在單純西醫使用糖皮質激素治療已經難以取得理想的效果。葉傳蕙教授根據多年臨床經驗，指出難治性腎病綜合征以下幾點。(1)難治性腎病綜合征無不是濕熱之邪難以消除決定的。濕熱之邪粘膩，纏綿難愈，使蛋白不易消退，濕熱未盡而蛋白遷延不愈或反復出現[2]。濕為陰邪，重濁粘滯，熱為陽邪，炎熱易動，濕熱相合，熱蘊于濕中，熱遏熱伏動，兩者難分難解。腎居于下焦，為陰藏，與濕同為陰趨向下，濕熱之邪深藏粘附結蘊于腎，難以消除，隨他邪引動而發，是本病病程綿長，反復發作的根本原因。濕熱之邪氣蘊結三焦，水液輸布失常，溢犯肌膚，見眼瞼面目浮腫?；驖駸崦捎诜?，肺失宣降，水液外溢肌膚；或濕熱困于脾，脾失健運，水液流于四肢，重濁向下；或者濕熱阻腎，腎失開合，尿液難利，留之于體，故見下肢水腫。濕熱蘊結于腎絡，熱迫血行絡外，故見血尿。濕熱困于內，脾不升清，腎不封藏，精微外泄，隨尿而出，故見尿蛋白。因而對于難治性腎病綜合征，可運用清熱利濕法作為基本治法。(2) 難治性腎病綜合征濕熱蘊結于內消，全程清熱化濕，可從三焦分治療清熱利濕。上焦濕熱，清熱利咽為主。腎病綜合征復發，往往由外邪入侵，引動深伏腎絡濕熱之邪，多由風邪兼夾他邪由口鼻經咽傳入，病之初期，患者外感癥狀明顯，鼻塞流涕、咽干咽痛等不適，可選用清熱驅邪利咽，如蒲公英、魚腥草、金銀花、板藍根、射干、馬勃等清熱解毒驅邪，利咽透熱，迫邪外出，發病急治其標。研究證實清熱解毒利咽法治療難治性腎病綜合征有效，清利解毒活血湯聯合西藥應用于臨床治療中，療效肯定，不良反應少，用藥安全性高[3]。中焦濕熱，注重清利濕熱佐少許溫陽之藥。外邪已引動內在濕熱，蘊結中焦，水液通調失于輸布，外現水腫，外邪已除，可清熱利水標本兼治，藿香、佩蘭等芳香化濕醒脾；砂仁、豆蔻、蒼術燥濕健脾；豬苓、澤瀉、薏苡仁等滲濕利水，多種祛濕清熱藥并用，以求祛濕達邪，加少許溫陽藥物，助氣化濕利水，以至利濕不至于諸氣太陷。下焦濕熱，仍清利濕熱外，不忘祛風通絡，上中二焦邪熱漸消，深伏腎絡濕熱難消除，久病入絡，久病化瘀，加搜風剔邪藥物，蟲類藥物如地龍、僵蠶、全蝎、蜈蚣潛入腎絡破癥，同時大量活血化瘀藥物化瘀，如桃仁、紅花、丹參、川芎、益母草等。全程辨證使用清熱利濕法，以使驅邪徹底。與吳國慶教授提示清利濕熱為其治法之基石，活血行氣并輔以益氣健脾則為點睛之筆[4]，異曲同工之妙。(3) 除注意利濕清熱外，不忘益氣養陰護津。難治性腎病綜合征患者已長期大量應用糖皮質激素，常出現面紅體胖，心悸失眠，心煩多汗，汗出怕冷，易感冒等氣陰兩虛的表現，此外長期辛溫化濕，溫陽助氣等燥熱之藥，易耗氣傷陰?？赏队们鍩崂麧窈鸵鏆怵B陰藥各于一方，益氣育陰利水，標本兼顧。此則病案療效顯著，治療思路清晰，用藥特色明顯，較好反應了葉傳蕙教授運用清熱利濕法治療難治性腎病綜合征的臨床過程，加以簡單分析闡述，以求推廣葉傳蕙教授寶貴診療經驗，具有一定的借鑒意義。