兒童腎病綜合征伴低血容量休克臨床治療報告1例

韓嬌

(成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610072)

1 臨床資料

患兒戴呈好，女，8 歲，因“反復(fù)尿檢異常4 年，復(fù)發(fā)伴咳嗽4 天，嘔吐、腹瀉2 天”于2019 年1 月28 日入院。患兒4年前因眼瞼浮腫于華西醫(yī)院就診，完善相關(guān)輔助檢測(具體不詳)診斷為腎病綜合征，后長期口服激素治療，尿蛋白波動于1+至3+之間。入院4 天前，患兒因受凉后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰量少，白色泡沫痰，無發(fā)熱、惡寒，無惡心、嘔吐等不適，遂至華西醫(yī)院就診，查小便常規(guī)示尿蛋白3+，診斷為“急性支氣管炎；腎病綜合征”，予口服氨溴索(10mLtid)、潑尼松片(10mgtid)后，咳嗽、咳痰未見緩解。2 天前無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，4-5 次/天，約30-50mL/次，伴腹瀉，水樣便，夾有食物殘渣，無粘液膿血便，3-5 次/天，約15mL/次。偶有上腹部疼痛，頭暈。遂至我院兒科急診就診，急診以“腎病綜合征；急性胃腸炎(重度脫水)”收入院。入院癥見：嗜睡，家屬訴兩日未進食，小便量少，大便偏稀。體格檢測：T 水影溫度計無法測出，P108 次/分，R14 次/分，BP77/44mmHg，體重22kg，身高124cm，神清，精神差，嗜睡，面色發(fā)青，嘴唇發(fā)紺，四肢濕冷，皮膚再充盈時間延長，＞3S，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。腹軟，上腹部輕壓痛，無肌緊張及反跳痛，移動性濁音陰性。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)麻疹、水痘等出疹性疾病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。

初步診斷：(1)腎病綜合征：患兒女，學(xué)齡期兒童，4 年前于華西醫(yī)院診斷為腎病綜合征，有反復(fù)尿檢異常癥狀，現(xiàn)口服潑尼松片治療，測尿蛋白3+，故診斷。(2)低血容量休克：患兒女，學(xué)齡期兒童，腎病綜合征病史，嘔吐/腹瀉病史，現(xiàn)以嘔吐伴腹瀉為主要表現(xiàn)，患兒神清，精神差，面色青，四肢濕冷，皮膚發(fā)斑，皮膚再充盈時間延長，體溫低，水銀溫度計不能顯示溫度，小便量少，P108 次/分，R14 次/分，BP77/44mmHg，故診斷。(3)急性支氣管炎：患兒有咳嗽，咳痰等不適，查體雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音，血常規(guī)示白細(xì)胞20.16×109/L，中性粒細(xì)胞14.31×109/L，故診斷。

2 臨床治療

2.1 入院后治療

(1)立即予以心電監(jiān)護(14：32)示：P94 次/分，R24 次/分，BP95/56mmHg，SpO295%。予以持續(xù)吸氧改善癥狀；快速靜脈滴注等張含鈉液400 毫升擴容。患兒仍低體溫，水銀溫度計仍不能顯示其體溫。(2)心電監(jiān)護示(15：00)：P108 次/分，R14次/分，BP77/44mmHg，SpO284%。患兒嘴唇發(fā)紺、四肢濕冷、皮膚發(fā)斑較前好轉(zhuǎn)，皮膚再充盈時間延長。予以參附注射液10 毫升回陽救逆。(3)心電監(jiān)護示(15：28)：P102 次/分，R23次/分，BP107/68mmHg，SpO2100%。，患兒生化結(jié)果回示：血鉀1.52mmol/L，鈣0.29mmol/L，總蛋白5.2g/L、白蛋白1.9g/L； 繼續(xù)予以靜滴等張含鈉注射液擴容，靜滴氯化鉀、口服氯化鉀補鉀，靜滴葡萄糖酸鈣調(diào)節(jié)電解質(zhì)。(4)心電監(jiān)護示(15：52)：P98 次/分，R29 次/分，BP100/57mmHg，SpO2100%。患兒四肢稍回暖，電子溫度計示35.1℃，后小便一次，量約10 毫升。患兒血常規(guī)回示：白細(xì)胞：20.16×109/L，中性粒細(xì)胞14.31×109/L， 紅細(xì)胞5.94×1012/L、血紅蛋自175g/L，血漿降鈣素原：0.18ng/mL； 予以靜滴頭孢唑肟抗感染。(5)心電監(jiān)護示(16：28)：P101 次/分，R27 次/分，BP107/68mmHg，SpO2100%。患兒四肢回暖，口唇恢復(fù)紅潤，水銀溫度計示36.5℃，后患兒大便一次，水樣便，量約30 毫升。(6)心電監(jiān)護示(17：22)：P98 次/分，R22 次/分，BP113/74mmHg，SpO2100%。患兒神清，精神一般，體溫36.5℃，面色稍白，嘴唇紅潤，四肢溫暖，皮膚再充盈時間＜2 秒。患兒安靜休息，未述特殊不適。(7)患兒生命體征平穩(wěn)，完善甲型流感病毒抗原陰性，CRP、糞便常規(guī)、凝血全套未見明顯異常。腹部彩超：腹腔少量積液。胸部正位片：支氣管炎。繼續(xù)予靜滴頭孢唑肟抗感染，加用甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎、西咪替丁護胃、低分子右旋糖酐與人血白蛋白提高膠體滲透壓、多巴胺＋酚妥拉明改善循環(huán)，口服潑尼松片抗炎、卡托普利片降壓。

2.2 治療12 天后

無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無嘔吐、腹瀉，無眼瞼浮腫等不適，復(fù)查小便常規(guī)未見異常后出院。

3 討論

休克是臨床最常見的急癥之一，是機體受到強烈刺激或損傷以后發(fā)生的嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，由多種原因引起的有效循環(huán)血量不足，使全身組織和器官得不到足夠的血液灌注，導(dǎo)致缺血缺氧、微循環(huán)淤滯、代謝紊亂和臟器功能障礙或組織細(xì)胞對氧及營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙的一系列病理生理改變，是一種急性循環(huán)功能障礙綜合征。體克的治療，必須力爭在1-4 小時內(nèi)改善微循環(huán)狀態(tài)、增加心輸出量，盡可能使病人在12-24 小時脫離危險期，只有這樣才能有望避免發(fā)生不可逆性臟器損害和并發(fā)癥。休克的搶救必須爭分奪秒，一經(jīng)診斷，宜采取急救措施。休克按學(xué)流動力學(xué)分類，有低血容量休克，梗阻性休克，分布性休克，心源性休克。凡體內(nèi)或血管內(nèi)大量丟失血液、血漿或體液，引起有效血容量急劇減少所致的血壓降低和微循環(huán)障礙均屬低血容量性休克。一旦發(fā)生應(yīng)快速給與大量液體，恢復(fù)有效血容量，并使用血管活性藥，盡快恢復(fù)血壓，維持血壓正常水平，保證器官組織灌注，保持機體正常體溫，防止休克進一步發(fā)展。

腎病綜合征是兒童時期的一種常見病，在泌尿系統(tǒng)疾病中，其發(fā)病率僅次于急性腎炎而居于第二位，且其發(fā)病率有逐年增加的趨勢。本病多發(fā)生于2-8 歲小兒。部分患兒因多次復(fù)發(fā)，病程遷延，嚴(yán)重影響其身體健康。部分最終發(fā)展成慢性腎功能衰竭甚至死亡。小兒腎病綜合征是一組由多種病因引起的腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高，大量白蛋白自尿中丟失，引起一系列病理生理改變的臨床綜合征。本病以大量蛋白尿、低蛋白血癥、嚴(yán)重水腫、高脂血癥為主要特征。腎病綜合征患兒，由于低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，顯著水腫而常有血容量不足，尤其在各種誘因引起低鈉血癥時，易出現(xiàn)低血容量性休克。一旦發(fā)生，及時予以中西醫(yī)結(jié)合治療，能夠有效改善患兒的臨床癥狀，改善患兒預(yù)后。

4 結(jié)論

本病例提示，通過快速補液治療小兒腎病綜合征伴低血容量休克，能夠有效改善患兒臨床癥狀，將患兒血壓維持在平穩(wěn)的狀態(tài)，保證患兒血液動力學(xué)穩(wěn)定，并進一步改善患兒的微循環(huán)，保證組織能夠得到有效的供血和供養(yǎng)，減輕休克后遺癥。