淺談類風濕關節炎中醫辨證論治及其合并癥的中西醫治療

陳曉彤，呂新亮，高翔

(內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010000)

0 引言

類風濕關節炎(RA)是為多個關節對稱性、持續性腫痛、晨僵為主要臨床表現的全身性自身免疫性疾病，屬慢性、非化膿性炎癥的全身性疾病。該病多表現為對稱性的反復發作在四肢小關節處。部分患者也可累及頸椎、顳頜、胸鎖和肩關節等部位。隨著病情的不斷進展，手指會出現變形，主要為“天鵝頸”和“紐扣花”樣，掌指關節可出現關節的半脫位樣改變，腕、肘關節可見強直，除關節癥狀外，其受累器官組織還包括心、漿膜、腎、眼、血液系統和神經系統等。既往的文獻典籍中并未出現類風濕關節炎相關病名記載，現代醫家本病的臨床癥狀，常把RA 列為中醫“痹證”中的“頑痹”、“白虎歷節”、“鶴膝風”等病的范疇[1]。

1 病因病機

近年來，人們在不斷地探索RA 的產生原因，但仍不完全明確。目前認為RA 的發病是以易感基因為背景，在感染、環境因素、免疫調節機制紊亂、激素水平等多種原因聯合作用下產生。

中醫認為，本病的發生外因與環境氣候關系密切，感受風寒濕熱邪氣有關，阻滯經絡，氣血瘀滯，經脈痹組，發為痹證。其中《素問.痹論》提及，疾病日久不愈，風寒濕三種邪氣在不同的季節重復侵入人體還會導致病情加重，累及相應的器官。內在原因主要與個人體質，稟賦各異有關，素體虧虛，衛外不固而使得外邪得以入侵；或肝腎虧虛，筋脈拘急失養，而發作痹病；或精氣匱乏，外邪乘襲，導致氣滯血瘀，經脈阻痹，而發為痹病。早在黃帝內經中將本病的成因歸于風寒濕三種邪氣作用的結果，其中風邪致病為主為行痹，寒邪致病為主為痛痹，濕邪致病為主為著痹[2]。清代何夢瑤《醫碥》中指出，熱邪侵入人體，使津血被煎熬，逐漸形成瘀血，痹阻經脈，氣血運行受阻，而逐漸發展成痹病。秦林等[3]經過經研究發現RA 的發病機制主要為：肝脾失調、風濕寒熱由內而生，RA 病程的演變受其相關機制的影響。周學平[4]等認為類風濕關節炎應屬于中醫內傷雜病的范疇；該病形成的原因在于病久損傷經絡，絡熱血瘀，瘀熱膠結。根據現代文獻記載，認為RA 主要為以下證型，分別為：濕熱痹阻型、寒濕血瘀型、肝腎虧虛型、腎陽虧虛型[5]。

2 病理改變

關節的滑膜炎和關節外的血管炎是RA 的基本病理改變，血管炎也作為判斷RA 預后的因素之一。關節腔內滑膜組織增殖，成纖維樣滑膜細胞、巨噬樣滑膜細胞增生，大量淋巴細胞、單核巨噬細胞浸潤，并伴有新生血管生成，導致軟骨和骨質被破壞，出現關節變形、功能受限。

3 辯證論治

3.1 濕熱痹阻

熱邪性質為陽，性質屬火，熱邪瘀于骨節，搏結氣血，致氣血壅滯，經脈拘急；風濕熱邪瘀滯筋脈，引起氣血不利。本病起病急，多以關節紅腫疼痛、不可觸按、疼痛不能屈曲，晨起僵硬及口渴、心煩，舌苔黃，脈滑數。吳鞠通在其編纂的《溫病條辨》中指出“痹之因于寒者固多，痹之兼乎熱者亦復不少”，文中指出了苦辛通法和苦溫辛凉法，治則多以宣痹湯和加減木防己湯兩方為主，警示不可用辛熱藥物，以免耗其血，助其熱，其認為本證主要以清熱祛風、解毒通絡為主[6]。

治法：清熱利濕，活血通絡。

方藥：宣痹湯加四妙散

薏苡仁20g、牛膝30g、赤小豆30g，蠶砂20g，防己15g、黃柏15g、滑石15g，連翹、蒼術12g、山梔12g

3.2 寒濕血瘀

寒濕血瘀的形成主要責之于風寒濕邪、阻滯經絡為主。濕為陰邪，重濁而粘滯，寒濕入侵，氣血受阻，經絡失和。多表現為關節劇痛變形，不可屈伸，關節喜暖惡寒，逢寒冷、陰雨天加重，舌苔薄白，脈弦緊。婁多峰[7]教授認為本證主要以祛風通絡、散寒除濕、活血養血為主。

治法：溫陽驅寒、通絡止痛

方藥：烏頭湯與蠲痹湯加減

川烏20g、麻黃10g、芍藥15g、獨活10g、桂枝10g、秦艽10g、桑枝15g、海風藤15g、川芎10g、防己10g、乳香各10g

3.3 肝腎虧虛

肝腎虧虛型發病多為實證經久不愈，如寒濕或熱痹反復發作，纏綿不愈，入內耗傷臟腑氣血，致使機體氣血陰津虧虛，耗傷肝腎氣血，發為肝腎虧虛。其表現為關節疼痛纏綿難愈、反復發作、拘攣不利，局部輕度紅腫，疼痛夜間加重，伴腰膝酸軟、頭暈耳鳴，目眩，心煩、夜寐差，舌質紅，苔白，脈細數。王彥杰等[8]認為痹病發病的主要原因在于肝腎的先天不足，痹病反復發病的誘因是肝腎的后天失養導致的，痹病發病的主要病機為肝腎不足，導致痰濕由脾而生，發作痹病，所以在痹病的治療時常采用補益肝腎法。

治法：滋補肝腎，養血通絡

方藥：獨活寄生湯加減

桑寄生30g，黨參15g，熟地黃15g，杜仲15g，川芎15g，牛膝15g，獨活10g，防風10g，當歸10g，芍藥10g，白術10g，細辛9g，肉桂9g，甘草9g

3.4 腎陽虧虛

關節疼痛長期發作，骨關節僵硬變形固定，活動受限，疼痛伴頭昏乏力，畏寒怕冷，腰背酸痛，小便清長，舌質淡苔白，脈沉細弱。

治則：溫陽益氣，活血通絡

方藥：陽和湯加減

熟地30g，肉桂30g，麻黃20g，伸筋草30g，威靈仙15g，鹿角膠9g，川芎15g，生姜15g，生甘草9g，雞血藤15g

4 RA 的合并癥的中西醫治療

4.1 RA 合并萎縮性胃炎

由于RA 是很難治愈的頑固性的疾病，故RA 患者要長期服藥來控制病情的進展，然而很多治療RA 的藥物會引起一系列的不良反應，其中包括胃腸部的不適癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、潰瘍性消化道疾病等。采用中西醫結合治療的辦法治療RA 合并萎縮性胃炎可起到事半功倍的療效，西醫上采用公認的RA 的治療方法，配合中醫治療，根據癥狀不同，采用柔肝健脾、養陰潤燥、清熱除濕、補腎強骨等治法，在治療萎縮性胃炎的同時，可以使RA 的致殘率得到有效的控制[9]。

4.2 RA 合并冠心病

冠心病是危害人類身體健康的疾病之一，然而在冠心病的發病患者中，由類風濕關節炎導致冠心病發病或加重的患者占較大的比例，正是因為類風濕關節炎屬于慢性炎癥性疾病，炎癥又會使冠心病的發病率上升，所以RA 合并冠心病的患者日益增加。張方飛 研究發現，陽和湯在治療陽虛寒痰凝滯型類風濕關節炎及冠心病患者時，療效顯著，二者為不同的疾病，但在治療上采用相同的治法，符合中醫的異病同治法，對于RA 合并冠心病的患者療效亦優越[10]。屈寶澤等研究發現，益賽普在單一治療RA 和冠心病時，具有很好的療效，于此同時，益賽普還可以有效的延緩RA 合并冠心病患者的疾病進展，使RA 患者的冠心病得到有效的控制[11]。

4.3 RA 合并糖尿病

近年來研究發現，RA 患者有較高的糖尿病的發病風險，其可能的原因是RA 和糖尿病的發病可能存在共同點通路，而糖尿病的發病原因之一是：肝臟受損后，會出現肝糖原合成受阻，RA 也會在一定程度上影響肝臟的功能，繼而發生糖尿病；內皮功能紊亂的原因之一是血清中C 反應蛋白(CRP)的升高，也會出現糖尿病，而RA 合并糖尿病患者的血清里的CRP 也表現為明顯升高[12]。李征峰[13]等研究發現，益氣活血方在治療RA 合并糖尿病起到增進療效的作用，在使用抗風濕藥物及降糖藥物治療類風濕關節炎合并糖尿病時加用益氣活血方可以使患者的血脂、血糖及疾病活動性指標，關節的腫脹和壓痛均有不同程度的改善及好轉。在治療RA 的藥物中，TNF-a 拮抗劑的療效是得到廣泛認可的，不僅是治療RA，當RA 合并糖尿病時，使用TNF-a 拮抗劑進行治療，療效顯著。

4.4 RA 合并高血壓

結合RA 疾病自身特點，血管翳是其病理改變之一，高血壓的發病與血管的收縮過度密不可分，血管翳也是血管收縮過度的病因之一[14]，所以RA 患者合并高血壓的幾率就會有所增加。蘇曉[15]等研究發現，中成藥痹祺膠囊通過多年的臨床用藥研究，可以對類風濕關節炎起到良好的治療作用，服用痹祺膠囊的高血壓患者血壓也得到了有效控制，說明痹祺膠囊在治療RA 的同時還有降低血壓的作用。

5 討論

近年來，隨著氣候改變及生活習慣的變化，類風濕性關節炎(RA)患病率未見明顯下降，而本病帶來的身心痛苦及經濟負擔等因素致使人們越來越關注本病。根據目前相關研究顯示：RA的發病年齡多為30 至50 歲，發病率約為0.32%-1.0%。其中我國RA 患病率為 0.34%-0.36%，并且女性高于男性，比例約3:1。RA帶來的最主要并發癥為關節致殘。據統計我國未經醫治的患者均出現很高的致殘率，2 年內可達到約50%，3 年可高達70%[16-18]。

西醫在治療上主要為消炎止痛，減輕癥狀；綜合治療保護關節。治療藥物主要為非甾體抗炎藥、慢作用藥物主要為以改善病情為主的治療風濕藥物、青霉胺、腎上腺皮質激素、免疫調節抑制劑等，均有一定的副作用且效果欠佳。

中醫認為寒、熱、瘀、濕、虛是RA 發病的主要致病因素。本質上為正虛、邪實。風濕及寒邪積聚時間長化作熱，致使熱邪壅滯于肢體脈絡，經絡痹阻。病久遷延不愈會導致肝腎虧損，筋脈拘急失養，出現骨節僵硬、腫痛[19]。中醫治療主要以祛風活血、通絡止痛、溫陽驅寒、調節臟腑、舒筋活絡為主。中醫除了內服中藥外，還是外治如針灸、中藥熏蒸、熱敷、蠟療、電療、溫泉等，起到緩解肌肉疼痛，疏通經絡作用[20]。

中醫是中國文化的傳承，有著悠久歷史，從古人們的經驗論治，到今天人們對中醫進行不斷的深入的總結，中醫在大跨步的前進，在臨床工作中起著重要的作用，與此同時，在治療類風濕關節炎上也取得了良好的效果。類風濕關節炎病程長，很難治愈，中醫藥治療類風濕關節炎副作用小，病情控制較為穩定，可使活動期的類風濕關節炎得到有效控制，穩定期類風濕關節炎的相關實驗室指標有所下降，減少反復發作的頻率。即使在治療類風濕關節炎上，中醫取得了較為顯著的療效，但仍有很多未知的領域需要我們去不斷的摸索，為治療類風濕關節炎打下堅實的基礎。