免疫細胞在肝纖維化發生發展及治療中的作用機制

彭月 ，周喜漢 ，于瑩瑩 ，柏鴿 ，黎明吉

1 右江民族醫學院，廣西百色533000；2 右江民族醫學院附屬醫院

肝硬化是由于各種原因導致肝臟變性壞死、纖維組織增生，當達到一定程度肝臟無法恢復正常的排列構成，造成凹凸不平的結節，導致肝硬化。肝硬化不可逆轉，治療效果及預后大多不理想，所以提前預防及干預是防治肝硬化的重點。肝纖維化歸根結底是肝星狀細胞（HSC）被各種因素激活后引起細胞外基質（ECM）的蓄積［1］。據統計，肝硬化對全球1%～2%人口的生命健康產生了不良影響，每年因肝硬化死亡的人數超過100 萬［2］，引起醫學界重視。當下肝炎、肝纖維化的治療已經有了很大的進步，尤其是對乙型病毒性肝炎的治療，抑制病毒的藥物包括核苷（酸）類似物、干擾素等，但盡管及時抗病毒治療，體內仍處于低病毒復制的狀態，造成肝臟的持續性損傷，無法達到功能性的治愈效果［3］。所以尋找更佳的治療方法成了肝硬化治療努力的一大方向。有學者另辟蹊徑，提出從免疫細胞角度出發，實現體內長期免疫的監制，逆轉肝纖維化，實現早期功能性治愈［4］。本文就免疫細胞在肝纖維化發生發展及治療中的作用機制綜述如下。

1 單核/巨噬細胞

單核/巨噬細胞是人體內一種重要的抗原提呈細胞。當機體受到外界刺激時，它能吞噬抗原形成抗原肽-主要組織相容性復合體Ⅱ復合體，單核/巨噬細胞將抗原傳遞給T淋巴細胞，通過識別、應答及調節免疫等方式發揮作用。當肝臟遭受刺激時，單核細胞將通過某些機制浸潤和活化，活化的單核細胞可分泌大量的細胞因子，這些因子可通過各種路徑促進HSC 的活化，轉化生長因子β/smad 家族蛋白2（TGF-β/smad2）通路便是其中之一。王國泰等［5］研究發現，具有抑制TGF-β/smad2 通路作用的姜黃素可減緩肝纖維化形成。通過TGF-β/smad2 抑制HSC的激活，可能是未來治療肝纖維化的方向之一。體外實驗也證明，細胞因子 CCL5 促進 HSC 的活化［6］。當然，活化的HSC 也會對單核細胞產生一定影響。活化的HSC 會誘導單核細胞的浸潤、活化；HSC 通過環氧合酶1-前列腺素E2-前列腺素受體E4信號促進骨髓來源的抑制性細胞（MDSC）分化、積累，而MDSC 將會對免疫細胞進行抑制；HSC 還可通過精氨酸酶1、誘導型一氧化氮合酶等抑制單核細胞生長，并促進MDSC 的發育［7］。而紀柏［8］通過小鼠實驗發現，MDSC 與 HSC 共培養后，MDSC 可明顯減緩HSC的增殖速度；除此之外，還證實巨噬細胞的抗纖維化能力。目前關于單核細胞抑制肝纖維化的臨床藥物研究還極少，這也提供了很大的研究空間。

2 自然殺傷（NK）細胞

激活后的NK 細胞可通過脫顆粒效應殺傷HSC，發揮抗纖維化作用［9］。WANG 等［10］研究發現，NK 細胞還可通過分泌外顯體，抑制TGF-β1誘導的HSC 增殖和活化。除此之外，NK 細胞釋放干擾素，干擾素通過激活NK 細胞刺激受體（NKG2D）和腫瘤壞死因子相關凋亡誘導配體受體，誘導HSC 周期阻滯和凋亡，從而抑制 ECM 合成，促進其降解［11］。而且目前的研究已經證實，γ-干擾素可減緩肝纖維化的進展［12］。不僅如此，衰老的HSC 細胞還可通過與NKG2D相結合，激活NK細胞的免疫殺傷功能，加快衰老自身的清掃［13］。除此之外，還有學者證實NK細胞表達的Toll樣受體特別是Toll樣受體4（TLR-4）可增加靜止 HSC 對 TGF-β 的敏感性，促進 HSC 的激活，加速肝纖維化進程。TLR-4 信號還下調TGF-β誘餌受體骨形成蛋白和激活素膜結合抑制劑，從而增強 TGF-β 介導的 HSC 活化。TLR-4 信號轉導可直接或間接導致HSC 產生纖連蛋白，刺激肝竇內皮細胞生成，從而促進肝纖維化的門脈高壓和血管新生。而且目前研究發現，有眾多的中藥如黃芩苷，可通過TLR-4 來發揮抗肝臟疾病作用［14］。另外，Toll樣受體3（TLR-3）活化后，能夠提高NK 細胞的殺傷力，減緩HSC 的活化。所以TLR-3 受體可能是肝臟重要的抗纖維化受體，也是逆轉肝纖維化的重要靶點［15］。因此，通過 Toll 樣受體提高 NK 細胞活性，給治療肝纖維化帶來了新方向，很有可能成為有效的治療手段。另外，孫鑫等通過體外實驗得出，扶正化瘀方對NK 細胞的功能有正反饋調節作用，可通過增強NK 細胞與HSC 細胞表面分子NK 細胞刺激受體——維甲酸誘導基因1 路徑直接接觸，抑制HSC的活化，從而抑制肝纖維化。

3 間充質干細胞

MSC 有可以自我復制和分化成各類細胞的潛能［16］，在一定情況下亦可以發揮免疫作用。在臨床上，MSC 常與造血干細胞聯合應用，能夠降低移植失敗的風險。隨著相關研究的進展，許多學者發現MSC 可能在肝纖維化方面發揮巨大作用。嚴胡鈴［17］的 體 外 實 驗 顯 示 ，MSC 可 提 高 CD8+CD28+/CD8+CD28-值，促進 TGF-β 分泌，進而促進調節性 T細胞的增殖與活化，從而可減緩肝纖維化的進展。該研究還發現，人臍帶間充質干細胞（hUC-MSC）可利用減少Th17的數量與功能效應，從而改善肝硬化患者肝臟功能，減緩疾病的發生與發展。hUC-MSC輸注還可以明顯減少Ⅰ型和Ⅲ型膠原的堆積，但是在移植1 周后才會有如此明顯的變化，這提示hUC-MSC 在晚期而不是在發病初期起作用。不僅如此，體外實驗發現MSC可通過激活Notch受體1抑制HSC 的增殖，可見MSC 具有抗纖維化的作用。提出選擇性的阻斷Notch1 信號通路，這可能是具有抗纖維化活性的治療靶點［18］。夏金華等［19］也通過小鼠實驗發現，干細胞治療組的肝硬化小鼠明顯比對照組的小鼠肝硬化程度輕，故MSC 可抑制肝纖維化。所以干細胞治療肝硬化在未來有希望成為治療靶點，值得進一步深入探討。目前，關于MSC 治療肝臟疾病的臨床研究愈來愈多，但仍有幾個問題等待解決：在進行移植前，是否需要對MSC 做處理和修飾；MSC 的作用機制及對微環境的影響還尚未明確，需進一步進行探索；移植所選擇的途徑及操作的溫度是否會對結果造成影響，對于溫度是否需要進一步把控；目前關于MSC 的研究主要是實驗研究及體外實驗，所以還需要更加豐富的研究來確定其效果及安全性等［20］。

4 T淋巴細胞

T 淋巴細胞按照功能分類分為細胞毒性T 淋巴細胞、調節性T淋巴細胞（Treg）、輔助性T淋巴細胞。目前已經有不少關于T淋巴細胞與HSC的研究。活化HSC 通過介導T 細胞凋亡進而抑制T 細胞增殖反應。TGF-β1是由一種潛伏形式的細胞與一種美洲蛋白相關肽結合而產生的因子。分泌的潛伏性TGF-β1復合物經不同機制處理后釋放出活性TGF-β1，從而發揮其多種生物學功能。HSC 利用TGF-β1減少T細胞的增殖和細胞因子釋放。但目前的研究還未發現TGF-β1抑制T淋巴細胞的機制。活化TGF-β1刺激HSC 產生基質蛋白和酶，這些酶對肝纖維化有重要的影響［21］。除此之外，HSC 還可通過程序性死亡配體1 潛在地抑制T 細胞，這有助于保持肝臟的免疫特權［22］。相反，T 淋巴細胞也會通過某些機制對HSC 做出相應的反應。T 淋巴細胞產生各種細胞因子，如IL-17、IL-21、IL-6、IL-4 等。IL-21可能通過激活HSC 參與乙型肝炎病毒（HBV）相關肝硬化的纖維化［23］。因此，中和IL-21可能是未來治療肝硬化的一種新的治療措施。李媛等［24］通過病例回顧性分析發現，肝硬化患者IL-21水平與健康者相比明顯升高，并且肝硬化程度愈重IL-21在體內的水平越高，這也間接證明IL-21可以促進肝纖維化的進展。除此之外，輔助性T細胞17（Th17）有致炎作用，Treg 有抗炎作用，Treg 可抑制 Th17 產生 IL-17，兩者在功能上相互抑制、互相抵觸［25］。隨著研究不斷深入，有學者認為Th17 在HBV 感染的過程中可加快肝纖維化的速度，而Treg 激活后可控制肝纖維化的發展，并且Treg 細胞在促進組織修復和恢復組織完整性方面有重要作用［26］。Th17/Treg 失衡促進四氯化碳誘發的肝纖維化［27］。因此，Th17、Treg 及 Th17/Treg 的變化對于肝纖維化進程具有很大的影響，維持 Th17 與 Treg 的平衡可改善纖維化［28］。鄧文升［29］研究發現，雷帕霉素可以抑制Th17 的增殖，減緩肝纖維化進展，雷帕霉素治療組的肝脾Treg 細胞比例明顯比磷酸鹽緩沖液治療組高，且肝內叉狀頭/翅膀狀螺旋轉錄因子表達水平與也隨之提升，雷帕霉素治療組肝功能優于對照組；病理檢查也提示雷帕霉素可以較大程度上恢復肝纖維化模型組小鼠肝臟的結構。前瞻性研究根據6 個月后患者生存與否，將患者分為存活組及非存活組，結果發現存活組的Th17細胞數量和TGF-β1/IL-17值均顯著低于非存活組，提示降低 Treg/Th17 值和升高 TGF-β1/IL-17 值可能與乙肝肝硬化患者的生存率和病情進展有關，這兩個比值可獨立用于預測肝硬化患者的預后和病情進展［30］。

5 B淋巴細胞

B 淋巴細胞在體內通過釋放抗體發揮免疫作用，同時還可以促進T淋巴細胞釋放因子，而這些因子對HSC 產生一定的抑制作用，從而間接發揮抑制肝纖維化的作用。另外，活化HSC 產生的視黃酸可能是通過髓樣分化因子通路加速B淋巴細胞的激活，加快肝纖維化的進展速度。除此之外，還有研究認為，B 淋巴細胞可能通過分泌IL-1、IL-6、IL-4 等間接影響T 淋巴細胞功能及與成纖維細胞、吞噬細胞和 NK 細胞接觸，加重肝纖維化［31］。其次，翁奉武等［32］通過回顧性分析發現，肝硬化組患者B 淋巴細胞的數量明顯較肝炎組、健康者少，這也暗示在肝硬化進展中，B 淋巴細胞會受到影響，并且參與肝硬化的發生發展。目前關于B細胞作用機制的研究相對較少，但從目前資料提供的線索，B 淋巴細胞參與肝纖維化的進展，所以B 淋巴細胞也很有可能是治療肝纖維化的一個重要靶點。

綜上所述，肝硬化不可逆轉，所以提前干預肝炎、肝纖維化是治療肝臟疾病的重要策略。人體免疫在肝臟纖維化治療方面扮演重要角色，甚至可以逆轉肝纖維化。而免疫治療肝臟纖維化已經在一些實驗研究中證實有效，很可能為肝臟疾病特別是肝纖維化的治療開辟一條新的道路。但是目前的研究尚不成熟，需要進一步探討。