197例腹壁子宮內膜異位癥患者的發病特點及臨床診治

郭愛蓮，馬德花，盧彩霞，呂廣偉，趙飛，王黎明

青島大學附屬醫院，山東青島266000

近年來，隨著剖宮產手術的增加，母胎安全性增高，但剖宮產瘢痕子宮內膜異位癥（CSE）也越來越常見，而CSE 是腹壁子宮內膜異位癥（AWE）最主要的類型［1］。目前，國內對AWE 尚缺少系統性的臨床研究。本研究選取青島大學附屬醫院收治的197 例AWE患者，并就其發病特點、診治過程分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2013 年 1 月—2019 年 6 月本院收治的AWE 患者197 例，年齡（34.28 ± 4.28）歲，其中 35 歲及以上占 46.19%（91/197），35 歲以下占53.81%（106/197）。均于本院行手術完整切除病灶（距病灶切緣0.5～1 cm），經術后病理檢查明確診斷。患者均對本研究知情同意，本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 收集患者病歷資料，分析患者臨床特點及診治情況。臨床特點包括年齡、潛伏期、病程、病灶切除術中出血量、手術時間及術后住院時間；發病潛伏期指發病距末次剖宮產時間；病程指出現臨床癥狀距手術治療的時間。患者術前行病灶超聲檢查，術中采用腹壁結節切除術完整切除病灶后行病理檢查，比較術前AWE超聲檢查與術后病理診斷的符合率。根據術中病灶下緣累及部位將CSE分為3種類型，筋膜型（病灶侵及皮下脂肪或淺筋膜）、前鞘肌肉型（病灶侵及前鞘或肌肉）、腹膜型（病灶侵及腹膜），若術中病灶≥2 個，則根據病灶侵及最深部位分型。根據是否合并盆腔子宮內膜異位癥將AWE 分為無盆腔子宮內膜異位癥組及合并盆腔子宮內膜內異癥組。比較筋膜型、前鞘肌肉型、腹膜型3 種類型以及有無合并盆腔子宮內膜內異癥患者血清CA125 水平差異。197 例中138 例成功隨訪1～7.5年，比較術后用藥與術后未用藥患者復發情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS26.0 統計軟件。計量資料用±s表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AWE 的臨床特點 AWE 患者 197 例，其中CSE 183 例。發病潛伏期（3.85 ± 3.30）年，病程（2.23 ± 2.02）年。183 例 CSE 患者中，近次剖宮產手術于二級醫院完成占87.43%（160/183），于三級醫院完成占12.57%（23/183）；橫行瘢痕占91.80%（168/183），縱行瘢痕占8.20%（15/183）；月經周期相關的痛性結節占90.71%（166/183），其中前鞘肌肉型占65.66%（109/166），月經周期無關的痛性結節占6.01%（11/183），無痛性結節占3.28%（6/183）。不同病灶類型CSE 患者年齡、潛伏期及病程比較差異均無統計學意義（P均>0.05），術中出血量、手術時間及術后住院時間比較差異均有統計學意義（P均<0.05），見表1。1例臍部子宮內膜異位癥患者臍部病灶溢血、溢液，其余患者無不適。

表1 不同病灶類型CSE患者臨床特點比較（±s）

表1 不同病灶類型CSE患者臨床特點比較（±s）

分型筋膜型前鞘肌肉型腹膜型P n 47 115 21年齡（歲）32.60±4.37 34.03±4.25 34.30±5.30 70.05潛伏期（年）3.91±3.95 3.53±2.62 3.72±2.60 70.05病程（年）1.55±1.56 2.43±2.51 1.86±1.81 70.05術中出血量（mL）8.34± 5.01 11.87± 9.45 27.19±24.90<0.05手術時間（min）33.43±16.12 43.38±18.70 76.88±35.30<0.05術后住院時間（d）3.06±1.66 3.84±1.88 4.50±1.97<0.05

2.2 診斷結果

2.2.1 超聲檢查結果 197 例患者術前行超聲檢查184例，與術后病理檢查結果相比，超聲診斷符合率為95.65%（176/184），其中病灶上界（淺層）的診斷符合率為85.23%（150/176），病灶下界（深層）診斷符合率為55.11%（97/176），二者比較差異有統計意義（χ2＝38.125，P<0.05）。

2.2.2 血清CA125 檢測結果 197 例患者中行血清 CA125 檢測 138 例，血清 CA125 水平為（26.52 ±15.12）U/mL。其中筋膜型血清CA125 水平為（18.83 ± 7.88）U/mL，前鞘肌肉型血清 CA125 水平為（26.67 ± 11.55）U/mL，腹膜型血清CA125 水平為（42.52± 27.78）U/mL，三型血清CA125 水平比較差異有統計學意義（χ2＝26.678，P<0.05）。無盆腔內異癥組 129 例，血清 CA125 水平為（24.49 ± 10.91）U/mL；合并盆腔內異癥組9 例，血清CA125 水平為（55.65± 31.46）U/mL，兩組血清CA125 水平比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2.3 超聲與血清CA125 聯合診斷腹膜型與非腹膜型AWE 的結果繪制ROC 曲線，血清CA125 診斷腹膜型與非腹膜型AWE 的截斷值為31.35 U/mL，此時二者聯合診斷的靈敏度為93.75%、特異度為76.23%、陽性預測值34.09%、陰性預測值1.06%、約登指數0.700。

2.3 治療結果 197 例患者病灶位于身體右側占46.19%（91/197）、左側占21.83%（43/197），左右兩側占2.03%（4/197）、正中線占28.93%（57/197）、臍部占1.02%（2/197）；單發病灶183 例，多發病灶14例。共完整切除病灶201個，其中筋膜型病灶63個、前鞘肌肉型病灶109 個、腹膜型病灶29 個。201 個病灶面積（8.62 ± 6.83）cm2，其中筋膜型面積（5.36± 4.34）cm2，前鞘肌肉型面積（8.72 ± 6.58）cm2，腹膜型面積（15.25 ± 7.96）cm2，各型病灶面積比較差異有統計學意義（P<0.05）。197 例患者中術中行補片修補3 例，其中腹膜型2 例，病灶面積分別為12、24 cm2；前鞘肌肉型1例，病灶面積12 cm2。

197 例中138 例成功隨訪1～7.5 年。其中術后用藥治療16 例，復發1 例（6.25%）；僅行手術治療122 例，復發2 例（1.64%）。術后用藥與術后未用藥患者復發率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

文獻指出 AWE 發病率在 0.03%～1.3%［2-4］。AWE 多發生于剖宮產術后，剖宮產是AWE 發生的獨立危險因素［5］。前瞻性研究結果表明，CSE 的發生風險為1.8%［6］，種植學說表明這可能是活性的子宮內膜組織移植到術野并在局部炎癥、免疫、微環境及雌激素刺激等共同作用下造成的。本研究中CSE患者占92.89%，但仍有1 例患者既往無任何手術史，其原因可能為體腔上皮化生或經血液/淋巴循環所致［4］。

AWE 診斷時的平均年齡為35歲，潛伏期3個月～20 年。本研究中的AWE 患者年齡（34.28 ± 4.28）歲，潛伏期（3.85 ± 3.30）年，這與文獻［4］報道結果相符。子宮內膜異位癥具有明顯的激素依賴性，AWE最常表現為經期痛性結節。本研究的166 例經期痛性結節患者中前鞘肌肉型占大多數，可能是前鞘筋膜型病灶周圍神經網絡發達的緣故［7］。ZHANG 等［8］研究表明，橫行切口患CSE 的風險更高。本研究中剖宮產橫行切口占比明顯高于縱行切口。本研究中CSE患者近次剖宮產手術于二級醫院完成的占比明顯高于三級醫院，且病灶位于身體正中線右側者占比46.19%，這可能是主刀大夫多位于患者右側容易將內膜組織帶到切口的原因［9］。提示CSE 的發生可能與術者手術技術熟練程度、手術操作規范有關。因此嚴格把握剖宮產指征、術中注意切口保護以及規范手術操作是減少AWE的重要措施。

超聲因其經濟、無創及診斷準確率高等特點，是AWE 最常用的檢查。本研究中93.40%的患者術前使用超聲檢查，其診斷符合率達95.65%。超聲可協助判斷病灶大小及深度，但AWE 病灶邊界不清，尤其是針對周圍微小散在病灶及病灶下界的判定，超聲也存在一定的局限性［10］。本研究中超聲對于病灶上界（淺層）診斷符合率明顯大于病灶下界（深層），在臨床工作中，腹膜型的手術難度及風險性較筋膜型和前鞘肌肉型大，病灶常累及腹腔，甚至膀胱或周圍臟器，因此對于術前評估的要求也較高［11-13］。本研究中血清CA125 的數值在合并盆腔內異癥者高于無盆腔內異癥者，血清CA125 聯合超聲檢查可提高腹膜型的診斷率，協助判斷病灶具體位置，輔助術前評估與術前準備。

本研究發現，CSE 病灶分型與患者血清CA125水平、病灶面積、術中出血量、手術時間及術后住院時間之間差異均存在統計學意義，與患者年齡、潛伏期及病程之間差異均無統計學意義，這與劉怡瑾等［14］的研究相符。提示AWE 病灶深淺雖與患者年齡及患病時間長短無關，但隨著病灶累及越深，病灶面積可能越大，手術風險及住院花費等可能越多。因此AWE 的治療應做到早發現、早診斷及早治療［15］。目前手術是治療AWE 的最佳方式。研究表明藥物等保守治療對AWE效果欠佳，這可能與瘢痕處組織橫生，藥物不能很好到達病灶局部有關［11］。本研究術后成功隨訪的138 例患者，未用藥組與用藥組的復發率之間差異無統計學意義，提示術后用藥可能不降低患者的復發率，這與MARRAS 等［16］的研究結果一致。

綜上所述，AWE 多繼發于剖宮產術后，多表現為月經周期性的痛性結節，超聲和血清CA125 聯合檢測可提高疾病診斷率并有助于病灶的分型。此外，患者病灶分型不同，臨床癥狀及手術風險系數也不同。手術徹底切除病灶是最佳的治療方法，而術后追加藥物治療并不能降低復發率。