早期經(jīng)皮穿刺置管引流對重癥急性胰腺炎合并急性壞死物積聚的療效分析

焦晨陽，楊 斌，伏亦偉，趙治彬

（泰州市人民醫(yī)院 消化科，江蘇 泰州 225300）

2013 年發(fā)表的修訂亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)重新定義了急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的嚴(yán)重程度，并明確定義了AP的局部并發(fā)癥。急性壞死物積聚（acute necrotic collection,ANC）是AP 的局部并發(fā)癥之一，其定義為發(fā)生在壞死性胰腺炎的液體或壞死組織積聚，包括胰腺或胰周組織壞死[1]。然而該標(biāo)準(zhǔn)對ANC 介入治療的指征及時(shí)機(jī)未作出明確表述，因此目前臨床對ANC 介入治療的指征及時(shí)機(jī)尚存爭議。本文就SAP 并發(fā)ANC 早期經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（percutaneous catheter drainage，PCD）的療效進(jìn)行探討。

1 對象與方法

1.1 病例來源2015 年9 月至2019 年9 月泰州人民醫(yī)院收治的并發(fā)ANC 且臨床資料完整的SAP患者33例。其中16例為治療組，另外17例為對照組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參考修訂亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)[1]符合SAP 診斷；（2）發(fā)病第5～7天完成增強(qiáng)CT檢查；（3）參考修訂亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)ANC為增強(qiáng)CT上表現(xiàn)為一區(qū)或多區(qū)無強(qiáng)化的非液體密度影，積聚物周圍沒有壁包裹，位于胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織[1]，由2 名從事CT 診斷的影像科副主任醫(yī)師共同閱片后認(rèn)定存在ANC；（4）經(jīng)積內(nèi)科治療7 天后仍存全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）；（5）臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性胰腺炎急性發(fā)作的患者；（2）合并有嚴(yán)重的心肺基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、妊娠；（3）胰腺外傷或胰腺手術(shù)引起的AP。

1.3 治療方法對照組予常規(guī)內(nèi)科保守治療，觀察組在常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上早期（在發(fā)病10天內(nèi)）經(jīng)超聲引導(dǎo)下行PCD治療。

1.4 觀察指標(biāo)患者病死率、腸蠕動恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用。治療前后（入院第1 天及入院第14天）的血白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、急性生理慢性健康狀況（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE）II評分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床結(jié)局及癥狀緩解情況比較治療組及對照組分別有1 例及2 例死亡，病死率分別為6.3%（1/16）、11.8%（2/17），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.309，P=0.523）。對照組中有3例患者入院第19、21、32 天因感染性壞死行PCD 治療，1 例第22 天因感染性壞死行胰腺壞死清除術(shù)。治療組無患者行外科手術(shù)。治療組及對照組腸蠕動恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)，住院費(fèi)用分別為5.13±1.45、6.94±2.51d，（t=2.64，P=0.013）；21.75±6.61、29.94±13.70d，（t=2.164，P=0.037）；10.29±4.60、13.67±4.51萬元（t=2.132，P=0.041）。

2.2 兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及APACHEII評分比較兩組患者入院第1 天WBC、CRP、APACHEII評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組第14 天的WBC、CRP、APACHEII評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者治療前后的實(shí)驗(yàn)室檢查及APACHEII評分

3 討論

目前關(guān)于ANC 的治療方法及干預(yù)時(shí)機(jī)尚存一定的爭議。有研究表明，60%的ANC 可自行吸收或包裹，無需早期干預(yù)，過早的穿刺或引流可引起定植菌沿導(dǎo)管逆行，從而增加感染性壞死的風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。因此2013美國胃腸病學(xué)會指南建議除非出現(xiàn)胃流出道梗阻或膽道梗阻等情況，無癥狀的ANC 均不需要干預(yù)治療[5]。2012 年國際胰腺病協(xié)會和美國胰腺病協(xié)會聯(lián)合發(fā)表的指南提出若無菌性ANC 患者器官衰竭持續(xù)數(shù)周可考慮干預(yù)治療，但最好等包裹形成后[6]。歐洲內(nèi)鏡學(xué)會的指南中也提出合并ANC 的患者若器官衰竭持續(xù)數(shù)周不緩解則進(jìn)行侵入性治療。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎診治指南（2014）》中也有類似的表述[7]。

然而SAP患者病情差異較大，器官衰竭持續(xù)時(shí)間從數(shù)天到數(shù)周不等，因此目前是否對器官衰竭持續(xù)時(shí)間長的SAP患者進(jìn)行早期穿刺引流尚存爭議。指南中提出的器官衰竭持續(xù)數(shù)周可考慮行穿刺治療，而“數(shù)周”的定義過于模糊，臨床很難界定。從病理生理角度上講，ANC中含有大量的胰酶及炎性介質(zhì)會加重患者的全身炎癥反應(yīng)及器官衰竭持續(xù)時(shí)間。而器官衰竭持續(xù)時(shí)間越長，ANC發(fā)展為胰腺壞死組織感染的可能性也就越大[8]。印度的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)對于持續(xù)器官衰竭的患者早期行PCD 治療和形成包裹性壞死之后再干預(yù)同樣安全有效[9]。張長青等進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究表面早期PCD 可改善患者的癥狀，減低患者的CRP、IL-10 等指標(biāo)，且無一因置管發(fā)生感染[10]。因此國內(nèi)有學(xué)者建議若器官衰竭持續(xù)存在1至2周，即使未發(fā)生感染性胰腺壞死，也應(yīng)早期積極穿刺引流[11]。

本研究中納入的SAP患者早期行PCD治療后，患者的腸蠕動恢復(fù)、血清炎癥標(biāo)志物下降速度、住院時(shí)間及住院費(fèi)用較內(nèi)科保守治療有一定優(yōu)勢，且治療組中無1 例發(fā)生感染性胰腺壞死或需要外科手術(shù)干預(yù)，而對照組中有4 例患者發(fā)生感染性壞死，其中1 例行需外科手術(shù)干預(yù)。本研究中治療組患者無1例因PCD而產(chǎn)生并發(fā)癥。綜上認(rèn)為，對于SAP 并發(fā)ANC，PCD 是一項(xiàng)安全有效的治療方法。然而本研究中納入的樣本量較少，且為回顧性研究，關(guān)于PCD 的安全性及有效性尚需更大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步評估。