胸腔鏡下解剖性肺段切除在肺結節治療中的運用

申江峰，賈衛光，盧開進，王 嵩，謝于峰

（泰州市人民醫院 胸外科，江蘇 泰州 225300）

隨著生活水平的不斷提高，常規體檢中胸部CT檢查被廣泛運用，體檢發現肺結節的病人日益增多，在三維重建技術的幫助下，越來越多的單位肺段切除技術得以順利開展[1]。三維重建技術未被廣泛運用時，不少患者不得不行肺葉切除或肺楔形切除手術，這對患者肺功能要求較高或使得患者損失過多的肺組織，影響患者術后生活質量。但肺段切除開展初期對術者亦有較高要求，開展有一定難度。我們回顧分析了我院運用三維重建技術指導肺段精準切除治療肺結節性病變22例的治療過程，術前我們借助胸部薄層CT掃描獲得患者胸部影像資料，通過三維重建軟件，精準重建目標肺葉的重要結構，了解其氣管及血管的結構和變異，準確定位結節所在肺段，根據結節所在位置結合患者肺部結構，科學規劃手術路徑。在確保手術效果的情況下選擇肺段、亞段手術，這也使患者術后并發癥相對較少，術后亦能快速康復，同時可最大可能保護患者肺功能，保證其遠期生存質量。通過我們的臨床驗證，肺段切除是治療肺結節的一種安全有效手術方式，可以予以廣泛應用和推廣。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料22 例患者中男10 例，女12 例；年齡37～72 歲，平均（46.2±3.5）歲。因肺部癥狀行胸部CT 檢查發現結節8 例，無癥狀體檢發現結節14 例。出現肺部癥狀包括咳嗽4 例，胸痛2例，胸悶不適2例。所有結節均小于2cm，純磨玻璃變或磨玻璃充分超過50%。單發結節20 例，多發結節2 例。所有患者術前常規性胸部薄層CT 檢查、肺功能、血氣檢查、心電圖、腹部超聲及骨掃描。根據具體情況行心臟超聲檢查，影像學考慮肺癌可能行頭顱MR。

1.2 術前規劃術前患者常規行胸部薄層CT 檢查，通過其胸部薄層CT的影像文件借助于三維重建軟件（Mimics20），我們重建目標肺葉的氣管、動脈、靜脈及結節，精準判斷患者氣管及血管情況，了解其走形及其變異[3]，明確結節所在的肺段，準確定位，科學制定患者手術方案及預演手術流程。

1.3 手術過程手術在全麻常規雙腔插管，單肺通氣下完成。一般使用三孔法，觀察孔位于腋中線第8 肋間，主操作孔一般取第5 肋間腋前線位置，部分患者位于第4 肋間腋前線位置，輔助操作孔肩胛下聽診三角處。

進胸后根據結節解剖位置和三維重建情況，預先判斷肺結節位置，常規在預估結節位置的肺表面予縫線縫合或電灼標記。根據術前三維重建的情況及手術規劃，使用“鏤空法”分離靶靜脈、靶段氣管及動脈，直至顯露目標段的段氣管，在確認靶段氣管無誤后，使用直線切割縫合器離斷段支氣管。使用“膨脹萎陷”法結合段間靜脈明確段間平面，根據段間平面的特點及發育情況，使用電刀或者超聲刀，直線切割縫合器分離段間平面肺組織[4-6]。手術結束后根據常規膨肺、漏氣情況進行縫合或者噴撒膠水或者止血材料覆蓋。

標本常規送快速冰凍，根據病理結果及淋巴結是否轉移進一步決定是否行肺葉切除及淋巴結系統清掃。術后常規放置胸管。

1.4 手術類型見表1。

表1 手術類型

2 結果

全組無圍手術期死亡，術后肺漏氣時間大于7天1例，術后痰血1例，每日痰中帶血，咯血痰約20ml，經對癥及對因治療后均治愈。術后病理結果顯示：良性疾病3例：炎性實變伴機化1例、錯構瘤、結核各1 例；原發惡性腫瘤19 例：其中微浸潤腺癌3例，原位腺癌16例。

3 討論

胸腔鏡技術改變了胸外科的發展，胸腔鏡肺葉切除技術也得到了廣泛的運用，肺楔形切除及非解剖性肺段切除被運用在肺結節治療中，但精準肺段切除卻由于各種原因未能得到廣泛開展。臨床上越來越多的肺結節被診斷，需要行肺段切除的病人越來越多[7]。借助三維重建技術，加以培訓后胸腔鏡精準肺段切除技術在地級醫院廣泛運用成為現實。

本組所有病例均根據NCCN指南符合以下條件之一的擬行肺段切除[2,7]：（1）原位腺癌；（2）CT顯示＞50%的GGO（磨玻璃樣結節）成分；（3）放射監測體積倍增≥400天；（4）心肺功能差、不能耐受肺葉切除的腫瘤；（5）不適合楔形切除的，良性或性質不明的結節以及孤立性轉移瘤。惡性病例確保肺段切緣寬度≥2 cm，或大于腫瘤直徑。本組患者術前臨床分期均為較早的患者，術后病理分型為原位腺癌及浸潤性肺癌，對于Ia 期的肺癌患者行肺段切除不僅可以確保手術效果，同時還最大限度保存了患者的肺功能，對于肺功能較差的患者更是保護了其肺功能，使其術后生活質量顯著提高。患者行肺段切除與肺葉切除，其遠期生存率并無差異[8]。我們在早期開展時主要存在解剖不熟悉及手術技巧不夠，通過反復學習術后手術復盤，不斷提高解剖及術中辨認水平，明確動脈及氣管，靜脈盡可能少斷，術前認真準備，進行充分的手術方案的預估，術中操作求精求細，不一味追求手術速度及為了段切而段切[9]。

我們的手術路徑是“三孔法”，其暴露效果佳，操作方便，特別是對于初學者來說更有優勢，成長曲線相對較短，術中如遇意外情況能及時方便地處理，在開展成熟后亦可過渡到單操作孔或單孔[10]。手術可根據具體不同的肺段，選擇不同的手術入路及手術流程。根據情況優先分離肺裂、靜脈或動脈，在分離段間血管及氣管時如遇到難以分離的淋巴結，不必強行分離，可迂回或將淋巴結向遠端分離，暴露一定的空間可處理氣管或者血管即可。在術中分離段血管及段平面時，如有小出血或滲血時可以紗布填壓后先行其他手術步驟，待出血停止后再繼續手術步驟。如遇較大出血可選擇中轉開放或者更改手術方式[11]。膨脹萎陷法確認段間平面[10]，使用純氧或者笑氧膨肺后單肺通氣，待15～20分鐘段間平面出現后，根據情況選擇直線切割縫合器或者電刀分離段間肺組織，離斷段間平面肺組織時需確保切緣距離，必要時需微調切緣，背離臨近肺段。離斷后術中常規注水膨肺了解肺部漏氣情況，表面覆蓋耐維或者噴涂生物蛋白膠，漏氣嚴重時可適當縫合減少術后漏氣，如術后持續漏氣則使用胸腔低負壓持續吸引，本組患者無二次手術，兩例患者術后漏氣時間偏長，適當延長拔管時間，全治愈出院。術中根據情況選擇22#或26#胸管，根據上下肺不同肺段放置一到兩根，引流管放至胸頂，胸管盡可能多剪側孔，以保證引流通暢，術后胸腔引流小于100ml/天，胸片復張后拔除胸管[11]。

三維重建技術可明顯縮短肺段解剖的學習曲線。肺段解剖相對于肺葉更為復雜，變異更多，肺段的解剖復雜不僅僅表現在支氣管的解剖復雜，同時也表現在其氣管、血管變異更為多見。如沒有三維重建技術，肺段學習非常困難，對肺段的支氣管及血管的變異認識則是相當困難。借助重建的三維圖像，可以更形象直觀地學習肺段解剖，明顯縮短學習曲線，更快地掌握肺段解剖。了解肺部解剖變異，加深對肺段空間解剖的認識，可以更快更好地掌握肺段解剖及對重要結構的辨識。

三維重建的運用可以明顯縮短肺段手術的學習時間。開展初期術前一定要仔細閱讀CT及三維重建圖，了解血管氣管走行及變異，進行充分的術前評估[12]。再通過視頻學習和術中練習，在一定的肺葉切除的基礎上，可以逐步開展段手術。可以從簡單段切除（如背段、舌段、固有段）過渡到開展亞段或者聯合亞段切除，可明顯縮短肺段手術的學習時間。

三維重建的運用可以精準開展肺段手術。肺段手術的核心是重要解剖結構的術前評估和術中辨識，段氣管的辨識是手術成功的關鍵，通過術前的三維重建，術前可以精準辨識患者擬手術區域的重要結構，精準指導手術開展，避免手術區域重要結構的辨識錯誤[13]。同時可以精準判斷結節所在位置，指導手術術前規劃。在術中擬斷段氣管時需仔細辨認并確認無誤后才可離斷。

近年的開展過程證明胸腔鏡解剖性肺段切除技術是安全可靠的，并可以在廣大地級醫院順利開展，但需要嚴格把握相關手術指征，從而使該技術更好地為更多患者服務[14]。隨著三維重建技術的廣泛開展，可明顯縮短肺部解剖的學習曲線，提高手術術前評估的準確性，指導術中手術的精準操作，減少手術風險，確保手術效果。隨著肺段技術的日益成熟，肺亞段切除亦會得到更多的開展，三維重建技術將進一步推動肺亞段及亞亞段的手術發展。三維重建技術不僅可用于肺段切除手術，在泌尿、普外、骨科及神經外科亦有廣泛運用。