三柱理論在C3型橈骨遠端骨折手術治療中的應用

曹旭陽

(阜新市中心醫(yī)院骨外二病房，遼寧 阜新 123000)

橈骨遠端骨折是一種常見的骨折類型，通常在中老年群體中發(fā)病，女性比男性的發(fā)病率更高[1]。現階段，臨床上對橈骨遠端骨折的治療方法包括兩類，一類為保守治療，另一類為手術治療，相關研究顯示：手術治療過程中，有效復位與科學的內固定可確保患者的臨床效果[2-3]。為了探究C3型橈骨遠端骨折手術治療過程中應用三柱理論的臨床效果，本案就選取本院2017年1月-2018年6月這一期間接受治療的C型橈骨遠端骨折患者52例，全部患者都進行三柱理論下的手術治療，并對患者的治療效果予以統(tǒng)計，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：于2017年1月-2018年6月這一期間，隨機選取本院接受治療的C型橈骨遠端骨折患者52例，全部患者自愿參與此次研究，獲得了倫理委員會的批準；男性患者15例，所占比例28.85%，女性患者37例，所占比例71.15%；最小年齡21歲，最大年齡69歲，平均年齡(45.63±24.75)歲；致傷因素：摔傷、交通事故傷、高處墜落傷分別有6例、28例、18例，所占比例分別為11.54%、53.85%、34.61%；AO分型：C1型、C2型、C3型分別有28例、14例、10例，所占比例分別為53.85%、26.92%、19.23%。

2 方法：全部患者都選擇三柱理論予以手術治療，手術方法如下：對患者進行臂叢神經阻滯麻醉，在麻醉效果滿意后幫助患者選擇仰臥位，把患肢外展并放在手術臺上，隨后予以扎止血帶，進行消毒與鋪巾處理，與患者的具體情況有效結合合理的選擇手術入路方式：(1)掌側入路。在患者橈動脈與橈側腕屈肌間做一縱切口，把正中神經與橈動脈分別牽向尺側與橈側，有利旋前方肌，復位骨折位置，在復位效果滿意后，與患者的具體情況有效結合選擇支撐鋼板予以固定治療，對鋼板合理放置，放置產生凸出與超過的情況，對屈肌腱造成損傷；(2)在第2、第3背側伸肌之間做縱直切口，貼骨面使骨折位置完全顯露出來，對背側靜脈與2/4筋膜鞘進行保護。于C臂透視機的輔助下對骨折位置予以復位，在復位效果滿意以后與患者的具體情況有效結合，選擇支撐鋼板予以固定處理，如果Lister結節(jié)對手術操作有一定影響，可去除Lister結節(jié)，術中需對破裂的伸肌腱鞘進行盡可能修復，防止裸露肌腱與鋼板直接接觸。術后處理：術后24小時內對患者進行抗感染處理，并與患者的恢復情況進行針對性的功能恢復鍛煉。

3 觀察指標[4]：全部患者都進行12個月的隨訪，并總結患者治療前與治療后掌傾角、尺偏角與腕關節(jié)功能評分(根據PRWE評價系統(tǒng)予以評定，內容有腕關節(jié)疼痛與功能情況，百分制，分數越大，腕關節(jié)疼痛和功能障礙情況越嚴重)。

5 結果

5.1 分析患者治療前與治療后掌傾角、尺偏角：治療后患者掌傾角與尺偏角分別為11.25°±1.23°、21.11°±1.23°，明顯大于治療前的7.33°±1.52°、8.19°±0.24°(P<0.05)。

表1 分析患者治療前與治療后掌傾角、尺偏角

5.2 分析患者治療前與治療后腕關節(jié)功能評分：患者治療后腕關節(jié)功能評分(25.22±2.52)分，治療前腕關節(jié)功能評分(43.55±4.45)分，患者治療后腕關節(jié)功能評分明顯比治療前低(t=25.8466，P=0.0000)。

討 論

橈骨遠端骨折在臨床上的發(fā)病率較高，如果沒有得到及時的治療，其很容易產生頑固性疼痛以及腕關節(jié)乏力等并發(fā)癥，對患者的身心健康與生活質量有一定影響[5-6]。

腕關節(jié)骨折三柱理論表示每個柱承受力存在差異，需單獨看待。橈側柱主要包括舟狀窩與橈骨莖突[7]。因為橈骨傾斜22°，手舟骨于關節(jié)面受到沖擊于橈骨莖突位置形成剪切力矩引發(fā)橈骨側方皮質受到破壞[8-9]。所以，橈側柱穩(wěn)定的有效方法為支撐側方皮質。中間柱主要包括月狀骨與橈骨半月切跡，可看成橈骨的基礎，所以，其對關節(jié)面匹配與橈尺遠側關節(jié)功能具有重要意義[10]。中間柱受到破壞主要是因為月骨關節(jié)面嵌壓引發(fā)的，合并背側粉碎性骨折，橈骨尺側背面直接支撐可使此柱更加穩(wěn)定。尺側柱因為尺骨莖突、三角纖維軟骨復合體與尺側韌帶構成。重建三柱穩(wěn)定性在橈骨遠端骨折的治療中有積極影響[11]。

C3型橈骨遠端骨折手術治療過程中的操作要點與相關注意事項：(1)合理選擇手術入路方式。一般認為骨折遠端移位向掌握采用掌側入路；骨折遠端移位向背側采用背側入路。(2)植骨。于手術復位不穩(wěn)定橈骨遠端骨折的時候，針對合并局部骨量修飾與骨缺損情況者需選擇植骨治療[12]。(3)三角纖維軟骨盤損傷的治療。橈骨遠端粉碎性骨折對下尺橈關節(jié)有直接影響，一般合并三角纖維軟骨盤受損，對部分掌背側骨塊需進行整復處理與克氏針固定，使三角纖維軟骨盤恢復附著。尺骨莖突骨折塊需有效糾正分離與移位，并采用克氏針有效固定。可切除撕裂嚴重的三角纖維軟骨。術后短前臂石膏托外對腕關節(jié)功能進行固定維持3-4周，對三角纖維軟骨修復有積極影響[13]。(4)鋼板的選擇與固定方法。在對骨折治療過程中，遠端月骨窩骨折塊固定與支持較為困難，因為掌側鎖定接骨板予以了不斷改善與完善。掌側解剖鎖定鋼板固定過程中，需對遠端鎖釘有效固定，鎖喉在選擇鋼板解剖弧度對掌傾角予以撬撥恢復[14]。倘若首先對近端進行固定，遠端鎖釘很容易進到關節(jié)，掌傾角恢復效果通常不明顯。橈骨莖突與尺背側固定，可選擇解剖鋼板，還可以按照患者的經濟情況采用微型鋼板輔助固定，但需對遠端塑形，以肌腱不摩擦為宜。尺骨莖突可選擇螺釘、鋼絲與微型鋼板進行固定處理。針對大部分C3型脛腓骨骨折而言，有時很難確定復位參照物，但橈側柱復位較容易，因此，首先對橈側柱進行復位，選擇微型鎖定鋼板予以固定，再選擇橈側柱作為參照標準，對中間柱進行復位與固定[15]。臨床對不穩(wěn)定性橈骨遠端骨折患者治療時，通常采用鎖定加壓鋼板予以固定。相關研究選擇zimmer1.2-3.0mm“L”型純鈦橈骨遠端掌橈側蘇定鋼板或橈骨遠端掌尺側鎖定鋼板治療，具有如下幾方面特點：(1)鋼板遠端橫向4枚排釘等距離設計，可對移位骨塊牢固抓持；(2)鋼板邊緣由于高拋光，所以，切跡相對較小，會使對骨外膜的損傷明顯減輕，還可以減少對骨折周圍軟組織的影響；(3)掌側雙柱鎖定鋼板與機體橈骨解剖結構完全符合，所以對其不必對其予以再次精準預折彎；(4)雙柱造型會有效固定橈骨遠端關節(jié)面、橈側柱與中間柱，所以，此種方法在C型橈骨遠端粉碎性骨折中比較適用。本研究探究了3型橈骨遠端骨折手術治療過程中應用三柱理論的臨床效果，結果顯示：治療后患者掌傾角與尺偏角明顯大于治療前；治療后腕關節(jié)功能評分明顯小于治療前。說明三柱理論可確保C型橈骨遠端骨折手術的復位效果與內固定效果，加快腕關節(jié)的恢復時間。白捷等[16]學者探究了三柱理論對C型橈骨遠端骨折患者的治療效果，其選取本院2012年6月-2015年7月接受治療的C型橈骨遠端骨折患者50例，全部患者采用三柱理論予以手術治療，都接受12個月的隨訪，并對患者治療后的臨床效果予以分析，結果顯示：50例C型橈骨遠端骨折患者治療后掌傾角、尺偏角比治療前大，治療后腕關節(jié)功能評分比治療前小，比較差異均有統(tǒng)計學意義，說明三柱理論在C型橈骨遠端骨折治療中的應用效果明顯，可使腕關節(jié)功能恢復時間有效加快，此研究結果與本研究結果一致。

總而言之，C3型橈骨遠端骨折手術治療過程中應用三柱理論，可使掌傾角、尺偏角有效增大，改善腕關節(jié)功能，促使患者的康復時間明顯縮短。