23G 玻璃體切割系統聯合囊袋張力環縫合在大范圍晶狀體脫位中的應用（附9例報告）

馬剛，姜雅琴，趙國良，張初健，盧素素，黃旭東，任建濤

濰坊眼科醫院，山東濰坊261041

晶狀體脫位在臨床較常見，見于先天發育異常或后天外傷等，導致不同程度的視力障礙，可引起眼壓升高、葡萄膜炎反應等，目前最有效的治療方法是手術。囊袋張力環（CTR）的應用降低了手術難度，可提高手術效果。2019 年3 月－2020 年6 月，我們將23G玻璃體切割系統聯合囊袋張力環縫合用于大范圍晶狀體脫位，取得較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年3 月－2020 年6 月于我院就診的9例（9眼）晶狀體脫位患者，男5例，女4例；年齡59～80 歲。其中8 例為鈍挫傷導致，1 例為高度近視并發白內障，行超聲乳化術中發現晶狀體脫位，脫位范圍120°～200°，最佳矯正視力為FC/20cm-0.3。排除標準：①合并眼部穿通傷口或貫通傷口；②脫位范圍小于90°或全脫位；③術前眼壓超過21 mmHg；④合并前房積血、玻璃體積血、視網膜脫離等其他眼部疾病。患者或其家屬均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審查通過。

1.2 手術方法及觀察指標 患者術前均行裸眼視力及最佳矯正視力、眼壓、散瞳前后裂隙燈照相、房角鏡、眼底鏡、眼科B超、角膜內皮、超聲生物顯微鏡（UBM）等相關檢查，眼部鈍挫傷患者行視覺電生理檢查。常規消毒鋪巾，0.5%愛爾凱因表面麻醉，2%利多卡因球周麻醉；預置23G 玻璃體切割系統；15°刀先于2：00 位做側切口，注入粘彈劑，并復位晶體，避免前房大幅度波動；15°刀分別于2：30、12：30、11：30、9：30、8：30 角膜緣做虹膜拉鉤穿刺口，2.2 mm 穿刺刀于10：00 位角膜緣做主切口，玻切頭切除脫入前房的玻璃體，再次注入粘彈劑填充前房；連續環形撕囊后分別于2：30、12：30、11：30、9：30、8：30 位穿刺口植入虹膜拉鉤，拉緊前囊，充分水分離，以減少后續操作對懸韌帶的損傷；超乳徹底劈核，小范圍吸除剩余皮質；上方做鞏膜瓣，標記懸吊線穿刺點，懸吊線于12：00 位角膜緣后2.2 mm 穿刺進入前房，觀察虹膜位置避免刺中虹膜，由主切口拉出懸吊線，并固定張力環一端；將張力環植入囊袋，拉緊懸吊線并打結固定，囊袋內植入可折疊人工晶體并調至正位，取下虹膜拉鉤，注吸剩余粘彈劑及殘余皮質；卡米可林縮瞳，水密穿刺口，瞳孔復位后縫合鞏膜瓣及結膜，取下23G套管，完成手術。患者術后均局部給予激素、抗生素、非甾體滴眼液，隨訪2～17 個月，觀察裸眼及最佳矯正視力、眼壓、人工晶狀體位置、并發癥等。

1.3 統計學方法 采用SPSS23.0 統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力 9 例患者裸眼及最佳矯正視力均較術前提高，最佳矯正視力1.0者3例，0.8者3例，0.6者2 例，0.2 者1 例（術后檢查為病理性近視致黃斑變性），與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 眼壓 患者入院前眼壓13～30 mmHg，2 例眼壓超過21 mmHg，術前給予局部降眼壓藥物至正常，術后隨訪期間無一例眼壓超過21 mmHg，與術前比較差異無統計學意義（P=13.036）。

2.3 人工晶狀體位置 術后散瞳檢查結果顯示，患者的人工晶狀體均正位，無傾斜及偏位。

2.4 術中及術后并發癥 9 例患者均成功植入囊袋張力環及人工晶狀體，術中無出血、囊膜破裂；本研究中1例縫針刺中虹膜，造成瞳孔不圓，給予瞳孔縫合成形；1 例縫線暴露，眼部刺激癥狀較重，給予減除暴露的線頭，建議術中縫線埋于球結膜下；術后3 例有色素殘留，建議在虹膜拉鉤下慎重行前囊拋光；隨訪期間無再次脫位。

3 討論

脫位的晶狀體會增加連續環形撕囊和超聲乳化的難度；手術中灌注液和液流對晶狀體懸韌帶的沖擊，可能進一步加大晶狀體脫離的范圍；術中前房的不穩定性，增加了人工晶狀體植入囊袋內的難度等。晶狀體脫位的范圍增大，手術難度是增加的。如何靈活運用手術耗材，有效提高手術安全系數為學者們研究的方向。

目前針對大范圍晶狀體脫位的處理方式有兩大類：一類為先通過囊內摘除或玻切頭完整去除脫位的晶狀體，然后植入人工晶狀體（經鞏膜固定、鞏膜內固定、虹膜夾持等）［1-3］；另一類為保留囊袋的晶狀體摘除，術中可應用各種裝置固定囊袋，包括囊袋張力 環［4-5］、改 良 的 囊 袋 張 力 環（M-CTR）［6-7］、囊 袋錨［8-9］、囊袋鉤［10］、囊袋內半球形擴展器［11］、囊袋內T形擴展器［12-13］等。目前應用較多的是改良的囊袋張力環（M-CTR）［6］，植入囊袋前需縫合張力環兩針，從而使旋轉困難，易造成縫線纏繞，進一步損傷懸韌帶，并且在囊袋內旋轉的過程中可致虹膜色素脫失，手術操作時間相對較長；囊袋錨（Anchor）和囊袋鉤（hook）適用于晶狀體脫位范圍較小的病例，其對于整體囊袋的固定性相對較差，對于大范圍脫位不適用，需安置多個Anchor 或hook，相對手術創傷增大，操作時間延長。

對于晶狀體脫位超過90°的9 例患者，我們采用縫合普通張力環，可保證平面完整性，避免局部受力不均進一步加重損傷；并且術中僅需固定后囊一點，相對輕松即可旋轉入囊袋；可用于中重度、大范圍晶狀體脫位的病例。中重度、大范圍的晶狀體脫位多伴有玻璃體的脫出，特別是玻璃體脫出于前房內，本研究病例中均存在不同程度的玻璃體脫出于前房，術中預置23G 玻璃體切割系統，應用玻切頭切除脫位的玻璃體，避免了玻璃體的擾動增加晶狀體進一步脫位的風險，也避免了在處理晶狀體撕囊及超乳注吸過程中牽拉玻璃體，從而引起視網膜裂孔、玻璃體積血、視網膜脫離等的風險。

術中注意事項：15°刀先于2：00 位做側切口，注入粘彈劑，然后做虹膜拉鉤穿刺口及主切口，以保證前房的穩定性，減少懸韌帶進一步損傷；虹膜拉鉤的使用：垂直角膜進入，如角度太小，起不到固定囊袋的作用；術中可借助玻切頭使晶狀體盡量回位，以保證撕囊盡量居中；術中前房粘彈劑的使用不可過多，以免加重脫位；連續環形撕囊時的直徑不可太大，否則會造成虹膜拉鉤固定困難；在超聲乳化晶狀體時，主切口兩端分別放置虹膜拉鉤，防止超乳頭進入眼內時和超聲過程中對囊袋的進一步損傷；超乳前如有玻璃體脫出，先注入內聚性粘彈劑，形成前房，再注入彌散性粘彈劑，保護角膜內皮，利用玻切頭將玻璃體切除干凈；水分離必須完全，以能完全轉動核塊為佳，防止術中再次損傷；超聲乳化采用低能量、低灌注，直接超聲，縮短注吸時間，以減少注吸過程損失粘彈劑，導致前房不穩；術中盡量一次劈核成功，多次劈核會增加后囊膜破裂的風險；術中如果發現囊袋上浮，保持超乳頭不動，于側切口注入粘彈劑，復位囊袋；注吸過程中要減少粘彈劑損失，以維持前房，可采取少量絲狀注吸，周邊皮質不必強行注吸干凈，可于植入張力環和人工晶狀體后再注吸；懸吊張力環：縫合固定于12：00位，一方面是本研究病例脫位于下方，另一方面是出于重力因素的考慮；采用鞏膜透照法，于角膜緣后2.0～2.5 mm進針；從主切口出針時先取下主切口處2 個虹膜拉鉤，粘彈劑適度下壓囊袋；縫合時懸吊針垂直鞏膜壁，先于鞏膜層間前行3 mm，輕度上挑，針頭可見，防止刺中虹膜，縫線應繞過前囊，拉力合適，埋線于球結膜下；人工晶狀體植入前須適當擴大切口，人工晶狀體需在前房緩慢展開，防止展開過快造成再次損傷；注吸殘留皮質和粘彈劑：先注吸人工晶狀體后面，取出全部虹膜拉鉤，再注吸人工晶狀體前面；若粘彈劑干凈，可留少許以維持前房，若混合有出血等，則先注吸干凈，再注入少許以維持前房；如主切口水密不良，則給予縫合；如術中若有玻璃體脫出，則應用玻切頭切除干凈。

本手術方法尚待解決的問題有懸吊縫線的永久性，以及針對其他方向脫位的最佳處理方案等。本研究為小樣本初步探索，尚需更大樣本量、更長時間隨訪。

綜上所述，23G 玻璃體切割系統聯合囊袋張力環縫合安全有效，可用于大范圍晶狀體脫位。