血清Hcy 聯合血漿Fib 對急性ST 段抬高型心肌梗死患者PCI術后不良結局的預測價值

張鴻雁，陳鑫森，張偉，張天，王玲，李桂花

石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆石河子832000

隨著人們生活水平的提高及生活節奏的加快，急性心肌梗死（AMI）已經成為威脅人類健康的重大疾病之一［1］，其中，急性ST 段抬高型心肌梗死（STE?MI）是一種發病率高、病死率高的類型，其閉塞動脈血流的快速、完全恢復是決定臨床預后的重要因素之一［2］。近年來，急診經皮冠狀動脈介入（PCI）治療已成為STAMI 患者的首選治療方法，有研究顯示，直接PCI較傳統靜脈溶栓治療的病死率和再梗死率降低30%［3］，盡管如此，不良心血管事件（MACE）的發生依然是STEMI 患者PCI術后死亡的重要原因之一，因此研究尋找影響STEMI 患者預后的潛在危險因素至關重要。近年來，國內外多項研究表明，血清同型半胱氨酸（Hcy）和血漿纖維蛋白原（Fib）水平的升高與AMI 的發生有密切關系［4-5］，但將Hcy 和Fib聯合研究與STEMI 的相關性方面尚缺乏有力證據。本研究旨在討論Hcy 和Fib 對STEMI 患者PCI 治療術后1年內發生MACE的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年6 月—2019 年6 月就診于石河子大學醫學院第一附屬醫院行PCI 治療的STEMI 患者317 例，其中男187 例，女130 例；年齡28～87（57.38 ± 11.93）歲。納入標準：符合2015 年版的急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南［6］。排除標準：①發病時間＞12 h，或發病時間不明者；②近1 個月有腦出血和不明原因腦卒中病史、顱腦損傷和手術史；③預計生存時間少于半年的嚴重慢性疾病或惡性腫瘤患者；④嚴重凝血功能障礙或肝腎功能不全者；⑤對抗血小板藥物、抗凝藥物或含碘對比劑過敏或不能耐受長期的雙重抗血小板藥物治療者；⑥合并全身感染性疾病者；⑦伴有嚴重認知障礙或溝通、書寫障礙而無法完成本研究者；⑧臨床或隨訪資料不完整者。本研究通過醫院倫理委員會批準，且患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 血清Hcy、血漿Fib 水平檢測 收集患者入院即刻空腹靜脈血5 mL，采血后立即送至我院檢驗科。兩管血均以3 000 r/min離心15 min，離心半徑為8 cm，取上清液測定。血清Hcy的檢測采用酶循環法，儀器選用貝克曼全自動生化儀AU 5821，試劑由邁克生物股份有限公司提供；血漿Fib 的檢測采用凝固法，儀器選用希森美康自動血凝儀CS-5100i，試劑由希森美康醫用電子（上海）有限公司提供。上述檢測過程嚴格按照相關儀器及試劑說明書進行操作。

1.3 相關資料收集及隨訪 ①收集患者入院時的基線資料，包括：性別、年齡、既往合并癥、吸煙史、吸煙支數、飲酒史、體質量指數（BMI）、心率、收縮壓、入院時Killip 分級、心肌梗死溶栓治療評分體系（TI?MI）評分、全球急性冠狀動脈事件注冊研究（GRACE）評分。②PCI 術中資料：發病至行PCI 時間、入院至行PCI 時間、術前TIMI 分級3 級、罪犯血管部位、植入支架數目、術中有無血栓形成、術中是否使用電除顫。③PCI 術前及術后24 h 內相關實驗室檢查資料：白細胞計數、血小板計數、D-二聚體、纖維蛋白原（Fib）、血清肌鈣蛋白T（cTnT）峰值、同型半胱氨酸（Hcy）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、血清肌酐（Scr）、空腹血糖（FPG）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）。④術后48 h內心臟彩超資料：左心室射血分數（LVEF）。⑤術后用藥情況：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、他汀類藥物、ACEI/ARB、β 受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑。通過電話聯系、門診復診等方式對患者進行隨訪，隨訪時間截至2020 年6 月30 日。冠脈造影結果的判定由我院心內科2 名有經驗的臨床醫師分別進行評估，且術中僅對罪犯血管進行干預，術后服藥種類及劑量由臨床醫生根據患者病情決定。不良心血管事件（MACE）指STEMI 患者急診行PCI 術后隨訪1 年內發生以下情況之一：全因死亡、急性心力衰竭、惡性心律失常（室速、室顫、Ⅲ度房室傳導阻滯等）、再發心肌梗死、復發心絞痛及腦卒中。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0 統計軟件。計量資料用±s表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析（One-Way ANOVA）。不符合正態分布的計量資料用中位數與四分位數間距［M（P25，P50）］表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素與多因素Cox 回歸分析研究患者PCI 術后1 年內發生MACE 的影響因素。采用受試者工作特征（ROC）曲線比較不同Hcy 與Fib 組間PCI 術后1 年內MACE 的預測效能。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MACE組與未發生MACE組臨床資料比較 兩組年齡、性別、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、BMI、吸煙史、飲酒史、心率、收縮壓、入院時Killip分級≥2級、發病至行PCI時間、入院至行PCI時間、術前TI?MI分級3級、罪犯血管部位、植入支架數、血栓形成、使用電除顫、白細胞計數、血小板計數、D-二聚體、ALT、AST、FPG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、Scr、LVEF、術后用藥情況比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。兩組吸煙支數、TIMI評分、GRACE評分、Hcy、Fib、CKMB峰值、cTnT峰值、無復流比較，差異均有統計學意義（P 均＜0.05），且MACE 組的吸煙支數、TIMI 評分、GRACE評分、Hcy、Fib、CK-MB峰值、cTnT峰值、無復流比例均高于未發生MACE組。見表1、2。

表1 MACE組與未發生MACE組臨床指標情況

表2 MACE組與未發生MACE組罪犯血管部位、實驗室指標、術后用藥情況

2.2 STEMI 患者PCI 術后1 年內發生MACE 的單因素與多因素Cox 回歸分析 以STEMI 患者PCI術后1 年內是否發生MACE 為因變量，對兩組進行單因素Logistic 回歸分析，結果提示TIMI 評分、GRACE 評分、Hcy、Fib、CK-MB 峰值、cTnT 峰值、無復流的差異均有統計學意義（P 均＜0.05），即TIMI 評分、GRACE 評分、Hcy、Fib、CK-MB 峰值、cTnT 峰值、無復流是STEMI 患者是否發生MACE的影響因素。再進行多因素Logistic 回歸分析提示TIMI 評分、GRACE 評分、Hcy、Fib、CK-MB 峰值是STEMI 患者是否發生MACE 的獨立影響因素。見表3、4。

2.3 不同Hcy、Fib、GRACE 評分及TIMI 評分患者PCI 術后1 年內MACE 的ROC 曲線 Hcy 預測STE?MI患者PCI 術后1 年內MACE 的最佳截斷值為16.0 μmol/L。Fib 預測STEMI 患者PCI 術后1 年內MACE的最佳截斷值為3.125 g/L。GRACE 預測STEMI 患者PCI 術后1 年內MACE 的最佳截斷值為164.0 分。TIMI 預測STEMI 患者PCI 術后1 年內MACE 的最佳截斷值為2.5分。見表5。

表3 STEMI患者PCI術后1年內發生MACE的單因素Cox回歸分析

表4 STEMI患者PCI術后1年內發生MACE的多因素Cox回歸分析

表5 Hcy、Fib、GRACE評分診斷及TIMI評分診斷患者PCI術后MACE發生的效能

3 討論

AMI 多是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，由于冠狀動脈急性持續缺血、缺氧誘發的心肌壞死。雖然近年來急診PCI 治療的開展有效地減少了STEMI患者心肌梗死的范圍，提高了患者的生存率［7］，但考慮PCI 治療需要一定的基礎設施，有時在接診患者過程中有較長時間的延誤（通常超過90 min），可導致STEMI 患者的病死率和發病率增高［8］，所以在提高STEMI 患者轉運及接診效率的前提下早期識別高危患者，積極研究尋找影響STEMI 患者預后的潛在危險因素至關重要。

近年來人們對Hcy和Fib的認識愈加深刻，現已有不少研究表明Hcy 和Fib 可能在冠狀動脈粥樣硬化的早期炎癥反應中起著重要作用［9-10］。Hcy 是一種由蛋氨酸代謝而來的氨基酸，可以促進凝血酶的生成［11］。高濃度的Hcy與動脈粥樣硬化和動脈血栓形成的風險增加相關［12］，目前認為Hcy 在內皮功能障礙中的作用是由氧化應激、核因子-κB（NF-κB）激活、炎癥和內皮型一氧化氮合酶（eNOS）抑制等機制介導的［13］；而Fib 除了作為炎癥的急性期反應物外，在血小板交聯、血小板聚集和血栓形成中也具有十分關鍵的作用［10］。現已證實Hcy 與Fib 是心血管疾病重要、獨立的危險因素［14-17］。研究顯示，Hcy與Fib水平的升高與AMI患者MACE和全因病死率的高風險相關［18］。PENG 等［19］研究表明，高Hcy 組AMI 患者PCI術后3 個月MACE 發生率高于低Hcy 組，與黃帥等［20］、段瑋麗等［21］研究結果一致。涂清鮮等［22］研究亦證明上述觀點。在此背景下，本研究分析了317例急診行PCI治療的STEMI患者的臨床數據，結果有73例（23.03%）患者發生了MACE，且MACE組的Hcy與Fib水平顯著高于未發生MACE組；進一步行多因素Cox 回歸分析提示Hcy與Fib均為STEMI患者PCI術后發生MACE 的獨立影響因素；ROC 曲線分析顯示，當Hcy、Fib分別為16.0 μmol/L、3.125 g/L時預測STEMI患者PCI術后發生MACE的診斷價值最高。

另外本課題在研究過程中發現，除了Hcy和Fib外，GRACE 評分與TIMI評分也是STEMI患者PCI術后發生MACE 的獨立影響因素之一。GRACE 評分與TIMI 評分是目前臨床上常用的評估急性冠脈綜合征患者風險的工具，但考慮患者在急診就診過程中短時間內所提供的病史信息可能存在誤差，且受接診醫生的主觀影響較大［23-24］，因此需要尋找某些客觀的生化指標進行綜合評估。本研究進一步對不同Hcy、Fib、GRACE 評分及TIMI 評分患者PCI 術后1 年內MACE 做ROC 曲線分析，結果顯示Hcy+Fib+GRACE 聯合對于STEMI 患者PCI 術后1 年內MACE的發生具有更高的預測效能。

綜上所述，Hcy 與Fib 均為STEMI 患者PCI 術后發生MACE 的獨立影響因素，且二者水平的升高對STEMI 患者PCI 術后1 年內MACE 的發生具有較好預測價值。但本實驗存在一定局限性，入選樣本數量有限、且為單中心數據，后續可進一步擴大樣本量進行多中心數據分析。另外本課題在研究過程中發現GRACE、TIMI 也 是STEMI 患 者PCI 術 后 發 生MACE 的獨立影響因素之一，后續可以依據二者的危險程度分層做更進一步的研究。