冠狀動脈旁路移植術后殘留病變行經皮冠脈介入治療效果觀察

王世勛，姜文斌，顏培冉，邵靜波，張新才，徐景濤，邱立彬

1 濰坊市人民醫院，山東濰坊261041；2 濰坊醫學院

隨著冠狀動脈旁路移植術（冠狀動脈搭橋術，CABG）和經皮冠脈介入術（PCI）的開展，越來越多的冠心病患者得到有效和積極的治療，CABG 對于嚴重冠脈病變SYNTAX 評分高的患者較PCI 術有明顯優勢，臨床效果及預后更好。隨著近年來PCI 器械的發展和技術進步，多數復雜的冠心病患者選擇介入治療，效果肯定，但兩種治療方式各有優劣［1-6］，取兩種術式的優勢進行雜交治療，是目前效果最好的方式。傳統意義上雜交，是對冠狀動脈多支病變通過一站式或兩站式［7］的方式對冠狀動脈狹窄病變分別進行旁路移植術和PCI 術，常見的為小切口乳內動脈-前降支搭橋，余血管行PCI 術，效果肯定，而且已在國內廣泛開展。但對于有部分旁路移植術的患者因為病變解剖、病情原因無法達到完全性血運重建，對于這類患者術后進行造影檢查，對未能完全血運重建的相關血管（殘留病變）進行PCI術廣義上亦是冠狀動脈雜交手術的一種形式。目前國內外對常規CABG 后殘留狹窄進行PCI 的研究較少。本研究觀察了冠狀動脈旁路移植術后殘留病變行PCI 治療的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015 年1 月—2018 年6 月于我院常規行冠狀動脈造影術及橋血管造影術并行CABG 的患者423 例。納入標準：①回旋支發育小，有嚴重狹窄，無法搭橋的；②右冠脈發育小，有嚴重狹窄，無法搭橋的；③回旋支遠端有狹窄，回旋支橋血管供血無法達到的；④右冠脈左室后支有嚴重狹窄，右冠橋血管無法供應的；⑤大的對角支有嚴重狹窄，無橋血管供應的。排除標準：①造影發現有橋血管狹窄和閉塞的；②造影發現橋血管支配所有狹窄血管的；③造影發現有殘留狹窄，嚴重迂曲鈣化，患者嚴重的彌漫性狹窄無法對殘留狹窄進一步PCI 干預的。423 例患者術后6 個月，常規復查造影，篩選出64 例存在冠狀動脈搭橋術后存在殘留病變的患者，自愿分為PCI組33例和對照組31例，PCI組男19例，女14 例，年齡（62.3 ± 9.7）歲；高血壓20 例，糖尿病14例，陳舊性心肌梗死7例，既往PCI史7例，吸煙史8 例，血清LDL-C 水平（3.34 ± 1.11）mmol/L，COPD 3 例，左 心 室 射 血 分 數（LVEF）（51.3 ±11.7）%，NYHA 分級Ⅲ～Ⅳ級4 例。對照組男17 例，女14 例，年齡（60.7 ± 11.2）歲；高血壓18 例，糖尿病10例，陳舊性心肌梗死6例，既往PCI史7例，吸煙史6 例，血 清LDL-C 水 平（3.58 ± 0.67）mmol/L，COPD 1 例，左心室射血分數（LVEF）為（47.4 ±9.7）%，NYHA 分級Ⅲ～Ⅳ級3 例。兩組性別、年齡、合并癥、既往PCI 史、血清LDL-C 水平、NYHA 分級比較差異均無統計學意義（P 均＞0.05），具有可比性。本研究由濰坊市人民醫院臨床試驗倫理委員會批準，入院患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 PCI 組首先對確定的殘留病變行介入治療，按照PCI治療規范進行操作，選擇合適的指引導管到達冠狀動脈開口，指引導絲通過病變，冠狀動脈擴張球囊對靶病變進行預擴張，常規給予支架植入，后用冠狀動脈后擴張球囊對支架進行后擴張。對于冠脈回旋支或右冠狀動脈遠端有狹窄的，橋搭在鈍緣支或者后降支無法供應遠端狹窄的，盡量不破壞回旋支或右冠脈近端狹窄，避免引起競爭血流的加重，遠端狹窄球囊支架無法通過近端狹窄的，近端用2.0 mm 以下球囊擴張，必要時使用Gui?dezilla 導管支撐，遠端病變支架仍不能輸送到位的，遠端病變僅行球囊擴張，不植入支架；對于對角支有嚴重狹窄的，前降支-對角支分叉后有橋血管供應的，給予前降支-對角支植入支架。術后給予規范強化藥物治療，方案：阿司匹林100 mg，每天1次；氯吡格雷75 mg，每天1 次；或替格瑞洛90 mg，每天2次；瑞舒伐他汀10 mg，每晚1 次。對照組對殘留病變不進行介入治療，僅給予強化藥物治療，用藥方案同PCI組。

1.3 觀察指標 術后6 個月，觀察造影情況及介入治療情況。隨訪1.5 年，觀察兩組癥狀改善情況及主要心腦血管不良事件（MACCE）發生情況，隨訪終點觀察指標包括死亡、心肌梗死、心絞痛發作、再次入院治療，腦血管事件，再次血管化（TVR）。

1.4 統計學方法 采用SPSS17.0 統計軟件。計量資料以±s表示，組內治療前后對比應用配對t 檢驗，治療后兩組比較使用獨立樣本t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后6 個月造影情況及介入治療情況比較 PCI 組乳內動脈-LAD 搭橋27 例，對照組26 例，兩組比較差異無統計學意義（P=0.649）；橋血管數量≥2 條PCI 組29 例；對照組27 例，兩組比較差異無統計學意義（P=0.924）；嚴重鈣化PCI組13例，對照組8 例，兩組比較差異無統計學意義（P=0.251）；左冠脈優勢PCI 組11 例，對照組12 例，兩組比較差異無統計學意義（P =0.655）；冠脈發育小，有嚴重狹窄，無橋血管供應的PCI組15例，對照組12例，兩組比較差異無統計學意義（P=0.780）；冠脈遠端有嚴重狹窄，無橋血管供應PCI 組12 例，對照組9 例，兩組比較差異無統計學意義（P = 0.532）；左室后支，對角支有嚴重狹窄，無橋血管供應PCI 組9 例，對照組10 例，兩組比較差異無統計學意義（P=0.664），造影劑劑量PCI組（130.1±33.4）mL，對照組（73.2±22.5）mL，兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.001）；造影時間PCI 組（55.1 ± 22.4）min，對照組（20.2 ±11.5）min，兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.001），兩組橋血管通暢率均為100%，PCI 組植入支架數目為（1.5±0.8）枚，無手術并發癥發生。

2.2 術后隨訪 入組64 例患者均完成隨訪，兩組均無死亡病例，心肌梗死PCI組0例，對照組1例，兩組比較差異無統計學意義（P =0.294）；再次靶血管重建（TVR）PCI 組0 例，對照組2 例，兩組比較差異無統計學意義（P=0.133）；MACCE 事件PCI組1例，對照組3 例，兩組比較差異無統計學意義（P =0.255）；心絞痛復發PCI組1 例，對照組6 例，兩組比較差異有統計學意義（P =0.029）；主要出血事件PCI 組1 例，對照組0 例，兩組比較差異無統計學意義（P=0.340）。心絞痛復發率PCI組低于對照組。

3 討論

CABG和PCI術是冠心病治療的有效手段，兩種術式各有利弊，結合SYNTAX（評價搭橋和支架選擇的評分）評分［8-9］，對于評分不同的患者采取不同的手術方式已成為心內科和心外科醫生的共識，國際上也頒布了不同的指南。目前結合兩者的技術手段進行雜交治療，已廣泛用于臨床。最常見的雜交方式是小切口乳內動脈-前降支搭橋，余病變采用PCI技術，此雜交手術比單純PCI 及單純CABG 在MAC?CE 事件的長期隨訪中優勢突出。雜交手術的觀點已較成熟，但雜交手術廣泛意義上來講，適應的條件更為廣闊，部分患者采用了CAGB，結合CAGB 的特殊性及手術過程中各方面因素，CAGB 對于某些患者達不到完全血運重建的可能［10］。這類患者多采用主要冠脈狹窄或較粗大的血管進行旁路移植術，如回旋支發育小，有嚴重狹窄，無法搭橋的；右冠脈發育小，有嚴重狹窄，無法搭橋的；回旋支遠端有狹窄，回旋支橋血管供血無法達到的；右冠脈左室后支有嚴重狹窄，右冠橋血管無法供應的；大的對角支有嚴重狹窄，無橋血管供應的。這些情況單純通過搭橋由于解剖的原因無法達到完全血運重建，而在冠脈搭橋術中因為手術本身的原因，比如手術時間的延長，術中患者出現病情變化，或者是患者本人的原因不能耐受，都可能造成無法完血運重建，患者術后可能會仍有缺血發生造成的心絞痛癥狀或者更為嚴重的心臟不良事件。

本研究針對這種情況，分析冠脈搭橋術后對于殘留病變PCI 手術的可行性，特別對于回旋支和右冠脈發育小而有狹窄的情況植入支架，整個手術過程簡單，對于粗大血管遠端搭橋后無法供應的血管進行PCI治療。盡量不嚴重破壞近端狹窄而造成的競爭血流的出現，避免引起橋血管狹窄或者閉塞。對于遠端支架因近端狹窄無法通過的，采取近端單純球囊擴張，不在近端狹窄植入支架，手術過程中除近端嚴重鈣化迂曲的或近端慢性閉塞的血管，手術均成功，無手術并發癥，手術安全性可行性高。

從長期隨訪情況看，兩組在MACCE 發生率上無統計學意義，可能與冠脈搭橋對于重要血管都給予了旁路移植有關。但在隨訪期間，有2 例單純CABG 患者再次行血運重建，給予冠脈支架植入，原因考慮是殘留病變引起患者的心絞痛復發。單純從心絞痛的緩解上看，PCI 組較對照組有差別，針對這類患者，我們以往的治療往往會忽視，搭橋后強化藥物治療即可［11］，但相當一部分患者有臨床癥狀，給予PCI 術雜交治療后，效果顯著，生活質量高于單純藥物治療。

此次研究為單中心研究，入選樣本量小，從隨訪的結果看，PCI 組MACCE 發生1 例，對照組發生3例，無統計學意義，今后隨著樣本量的擴大和進一步隨訪，期待有更好結果。