H 型高血壓合并急性缺血性腦卒中患者血清Apelin-13、Irisin水平變化及意義

張建平，林文靜，石銀華，李卿，郝偉華，楊永剛，趙會穎

石家莊市人民醫院，石家莊050000

急性缺血性腦卒中占全部腦卒中的69.6%～70.8%，有發病急驟、病情進展快、病死率高、預后差等特點［1-2］。H 型高血壓指伴有高同型半胱氨酸血癥的高血壓，血清同型半胱氨酸（Hcy）水平升高超過10 μmol/L［3］。研究顯示，高血壓、Hcy 升高是腦卒中獨立危險因素［4］，大部分急性缺血性腦卒中患者有H 型高血壓史。早期通過靈敏度高、特異度好的生化指標輔助臨床判斷H型高血壓伴急性缺血性腦卒中病情嚴重性并評估預后情況，有利于臨床制定個體化治療方案。Apelin-13 是一種主要在神經系統內廣泛表達的活性肽，具有促進血管平滑肌細胞增殖、對抗氧化應激反應、抑制神經細胞凋亡、保護大腦免受缺血和缺氧損傷等心腦血管保護作用［5］。研究顯示，Apelin-13 異常改變參與了冠狀動脈粥樣硬化、急性心肌缺血的發生發展［6］。鳶尾素（Irisin）是主要在骨骼肌中合成并分泌的肽類激素，在人體中主要發揮調節糖脂代謝、促進能量代謝功能，介導糖尿病、血脂紊亂［7］。研究顯示，Irisin通過介導動脈粥樣硬化還參與冠心病等心腦血管疾病的發病［8］。關于Apelin-13、Irisin 在H 型高血壓合并急性缺血性腦卒中患者中的作用，目前研究相對較少。本研究觀察了H型高血壓合并急性缺血性腦卒中患者血清Apelin-13、Irisin水平，并探討其意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年8 月—2019 年8 月我院神經內科、老年病科收治的198 例確診為H型高血壓合并急性缺血性腦卒中的患者為病例組。納入標準：①原發性高血壓并伴有Hcy 水平升高≥10 μmol/L 的患者，且符合《H 型高血壓診斷與治療專家共識》［9］中的診斷標準；②典型臨床癥狀，如主觀癥狀有頭昏、頭痛、眩暈、惡心嘔吐等，腦神經癥狀如中樞性面癱和舌癱、雙眼向病灶側凝視、吞咽困難等，軀體癥狀如步態不穩、肢體不同程度偏癱、肢體無力等，經動脈血管造影、CT、MRI 等檢查確診為急性缺血性腦卒中，并符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》［1］中的診斷標準；③患者發病至入院就診時間＜24 h；④患者隨訪資料完整，無重要信息遺漏。排除標準：①妊娠期及哺乳期患者；②肝、腎功能障礙患者；③自身免疫缺陷疾病患者；④急慢性炎癥反應性疾病患者；⑤腦外傷、腦出血、腦栓塞及短暫性腦缺血發作患者；⑥既往有腦卒中病史或者冠心病史患者；⑦心臟功能不全患者；⑧精神疾病患者。病例組男86例，女112例；年齡（63.25±10.43）歲；BMI（25.18±3.56）kg/m2；收縮壓（147.64±10.07）mmHg，舒張壓（91.01±8.65）mmHg，甘油三酯（1.92±0.51）mmol/L，總膽固醇（4.27±0.78）mmol/L，高密度脂蛋白（2.56 ± 1.64）mmol/L，低密度脂蛋白（2.38±1.02）mmol/L，Hcy（16.67±5.89）μmol/L。采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）對病例組患者神經功能損傷程度進行評估，分值0～42 分，并依據神經功能損傷程度分為輕度（NIHSS 評分≤4 分）49 例，中度（NIHSS評分5～＜20分）86例，重度（NIHSS評分≥20分）63例。根據頭顱MRI 檢查結果按腦梗死面積分為腔隙性腦梗死（梗死直徑＜1.5 cm）58 例，中等面積梗死（梗死直徑1.5～5 cm）93 例，大面積腦梗死（梗死直徑＞5 cm）47 例。采用改良的Rankin 量表（mRS）對治療90 d 后的患者預后情況進行評分，分值0～5分，并依據預后情況分為預后良好（mRS評分0～2 分）123 例，預后不良（mRS 評分3～5 分）75 例。隨機選取同期81 例H 型高血壓非急性缺血性腦卒中患者為對照組，無其他嚴重疾病，亦未服用過可能影響本研究結果的藥物。對照組男30 例，女51 例；年齡（64.79 ± 9.58）歲；BMI（24.30 ± 3.91）kg/m2；收縮壓（145.16 ± 11.46）mmHg，舒張壓（89.43 ±7.38）mmHg，甘油三酯（1.86±0.55）mmol/L，總膽固醇（4.15 ± 0.82）mmol/L，高 密度 脂 蛋白（2.49 ±1.61）mmol/L，低密度脂蛋白（2.44±0.97）mmol/L，Hcy（15.96 ± 6.20）μmol/L。兩組性別、年齡、BMI 比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。本研究獲得本院倫理委員會批準，研究對象或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 血清Apelin-13、Irisin 檢測 病例組于入院后次日清晨采集5 mL 空腹肘靜脈血，對照組于入院當日采集5 mL 空腹肘靜脈血，標本置于含EDTA 的試管中室溫下靜置30 min，3 000 r/min離心5 min，離心半徑12 cm，留取上清液在-80 ℃冰箱中保存。采用酶聯免疫吸附法檢測血清Apelin-13、Irisin，檢測儀器為美國雅培公司提供的AEROSET 全自動生化分析儀，Apelin-13、Irisin 試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司，檢測過程嚴格按照試劑盒上的相關說明進行。

1.3 統計學方法 采用SA9.4 統計軟件。計量資料以±s表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，兩組比較采用t檢驗；計數資料以率（%）描述，比較采用χ2檢驗。采用Pearson 積矩相關分析病例組血清Apelin-13、Irisin水平與神經功能損傷程度、腦梗死面積、mRS 評分的關系，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評估血清Apelin-13、Irisin 水平對病例組治療90 d 預后不良的預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病例組與對照組血清Apelin-13、Irisin 水平比較 病例組與對照組血清Apelin-13 水平分別為（11.08±9.37）、（45.79±8.64）ng/mL，血清Irisin水平分別為（85.79 ± 16.23）、（130.46 ± 15.82）μg/L，病例組與對照組血清Apelin-13、Irisin水平比較差異均有統計學意義（P均＜0.05）。輕、中、重度神經功能損傷患者血清Apelin-13 水平分別為（56.30 ±6.67）、（47.54±5.92）、（38.16±6.59）ng/mL，Irisin水平分別為（108.95 ± 12.24）、（81.23 ± 12.86）、（66.38 ± 11.45）μg/L，不同神經功能損傷程度患者血清Apelin-13、Irisin 水平經方差分析，差異均有統計學意義（P均＜0.05），兩兩比較，隨著神經功能損傷程度加重，血清Apelin-13、Irisin 水平逐漸下降。腔隙性腦梗死、中等面積梗死、大面積腦梗死患者血清Apelin-13 水平分別為（52.49 ± 7.24）、（45.81 ±7.93）、（40.06 ± 8.12）ng/mL，血清Irisin 水平分別為（105.72 ± 8.11）、（83.57 ± 9.24）、（70.35 ±8.69）μg/L，不同腦梗死面積患者血清Apelin-13、Irisin 水平經方差分析，差異均有統計學意義（P均＜0.05），兩兩比較，隨著腦梗死面積增大，血清Apelin-13、Irisin水平逐漸下降。預后良好與預后不良者血清Apelin-13 水平分別為（57.30 ± 4.62）、（39.82 ±5.39）ng/mL，血清Irisin水平分別為（98.16±15.57）、（76.24±14.98）μg/L，預后良好與預后不良者血清Apelin-13、Irisin 水平比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

2.2 病例組血清Apelin-13、Irisin 與神經功能損傷程度、腦梗死面積、mRS 評分的相關性 經Pearson 積矩相關分析，H 型高血壓合并急性缺血性腦卒中患者血清Apelin-13 水平與神經功能損傷程度、腦梗死面積、mRS 評分呈負相關（r分別為-0.739、-0.652、-0.706，P均＜0.05）。血清Iri?sin 水平與神經功能損傷程度、腦梗死面積、mRS評分呈負相關（r分別為-0.722、-0.641、-0.695，P均＜0.05）。

2.3 血清Apelin-13、Irisin 水平對病例組預后不良的預測價值 繪制ROC 曲線結果顯示，血清Apelin-13 水平預測H 型高血壓合并急性缺血性腦卒中患者預后不良的AUC為0.864（95%CI：0.807～0.912，P＜0.05），最佳截斷值為40.12 ng/mL，靈敏度、特異度分別為86.67%（65/75）、82.93%（102/123）；血清Irisin 水平預測H 型高血壓合并急性缺血性腦卒中患者預后不良的AUC為0.816（95%CI：0.738～0.872，P＜0.05），最佳截斷值為76.51 μg/L，靈敏度、特異度分別為81.33%（61/75）、78.86%（97/123）；血清Apelin-13 聯合Irisin 水平預測H 型高血壓合并急性缺血性腦卒中患者預后不良的AUC為0.902（95%CI：0.855～0.937，P＜0.05），靈敏度、特異度分別為92.00%（69/75）、88.62%（109/123）。

3 討論

腦卒中是臨床常見的急性腦血管疾病，是各種因素引起腦部血供不足而致腦組織缺血、缺氧壞死出現的相應神經功能缺損，臨床表現主要有肢體偏癱、共濟運動失調、語言功能障礙、口眼歪斜、頭痛、眩暈等癥狀［10］。流行病學調查顯示，腦卒中在我國的發病率和年死亡率分別為110～180/10萬、80～120/10 萬，在存活的腦卒中患者中超過30%因勞動力喪失而需要人照顧［11-12］。腦卒中現已成為嚴重威脅人們健康和生命質量的重大公共衛生問題。H型高血壓合并急性缺血性腦卒中是腦卒中最常見的類型，該病進展較快，早期如未及時給予針對性治療，患者可出現不同程度神經功能障礙，部分患者或出現偏癱、昏迷等嚴重的后遺癥，嚴重者還可致患者死亡［13］。H 型高血壓合并急性缺血性腦卒中具有發病率高、病死率高和致殘率高的特點，早期判斷病情嚴重程度，對臨床制定針對性治療方案有重要價值，同時有效預測患者預后情況有助于臨床及時采取干預措施。

Apelin 是血管緊張素受體相關受體蛋白（APJ）的特異性內源配體，參與了生理穩態及疾病的發生發展。研究顯示，Apelin/APJ 作為內源性神經保護因子大量表達于神經系統疾病患者的神經纖維、神經元胞體中，進而發揮抗氧化應激損傷、抗興奮性毒性損傷及抑制神經細胞凋亡等功能［14］。Apelin-13是Apelin 在神經系統主要的生物活性形式，以自分泌和旁分泌的方式在人體中發揮生物活性作用，張震等［15］研究顯示，Apelin-13 在心肌缺血再灌注時通過與其受體APJ 特異性結合，可激活ERKs/MARK、PI3K/Akt 信號通路而使機體免受缺血再灌注損傷，亦可縮小心肌梗死面積。XIN 等［16］證實，腦梗死患者血清Apelin-13 水平升高通過抑制炎性細胞因子如白細胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α、細胞間黏附分子-1 等的表達可減輕炎癥反應，進而對缺血再灌注損傷腦組織起到保護作用。王杰等［14］發現，Apelin-13 可作為早期診斷急性缺血性腦卒中和評估神經功能缺損程度的生化指標。Irisin 作為一種新型的激素樣肌動蛋白，主要是在運動后的骨骼肌中，由Ⅲ型纖連蛋白域蛋白5經蛋白酶剪切后裂解獲得。研究顯示，Irisin 不僅介導機體的能量代謝，參與神經細胞增殖、分化，還與心腦血管疾病發生有關［17］。趙麗君等［18］研究發現，Irisin 表達下調參與了冠心病的發病，并與冠脈病變支數和狹窄程度密切相關，早期檢測可作為判斷病情嚴重性的重要指標。YASAR等［19］研究顯示，Irisin 水平降低通過增加胰島素抵抗而加重糖脂代謝紊亂，最終促使動脈粥樣硬化發生，其水平越低則病情越嚴重。ZHU 等［20］證實，通過給予外源性Irisin 治療可減輕2 型糖尿病患者氧化應激反應，進而減少血管內皮損傷。黃一偉［10］研究發現，Irisin 在急性缺血性腦卒中患者血液中表達降低，并與患者預后不良密切相關，早期檢測有望成為評估患者預后的生化標志物。關于Apelin-13、Irisin與H型高血壓合并急性缺血性腦卒中病情嚴重性及預后的關系，目前相關研究證據尚不足。

本研究結果顯示，病例組血清Apelin-13、Irisin水平均低于對照組，提示兩指標可能參與了H 型高血壓合并急性缺血性腦卒中發病過程。高Hcy激活血管壁炎癥反應而促使急性缺血性腦卒中發生，受損的神經細胞合成Apelin-13 及其受體的能力受到抑制，進一步減弱了對神經功能的保護作用，最終導致疾病的發生；Irisin 降低可致胰島素抵抗而使糖脂代謝紊亂，并誘發動脈粥樣硬化，加重急性缺血性腦卒中，同時，氧化應激反應加重，又會產生大量的脂質過氧化物和氧自由基，加重胰島素抵抗，抑制Iri?sin 表達。NIHSS 評分及腦梗死面積是評估急性缺血性腦卒中神經功能損傷程度的重要指標。本研究結果顯示，隨著神經功能損傷程度加重及腦梗死面積增大，血清Apelin-13、Irisin水平呈下降趨勢，提示Apelin-13、Irisin 可通過反映急性缺血性腦卒中患者神經功能的損傷程度來判斷疾病的嚴重程度，兩指標水平越低提示患者病情越嚴重，對指導臨床制定針對性治療方案有重要參考價值。本研究證實預后良好的H型高血壓合并急性缺血性腦卒中患者血清Apelin-13、Irisin 水平高于預后不良者，可能是因為隨著治療的進程，機體通過代償性機制發揮神經功能保護作用，Apelin-13/APJ 分泌增多可抑制星形膠質細胞、小膠質細胞及炎癥因子的釋放而發揮抗炎作用，以保護神經功能免受損害［21］；Irisin 水平升高可激活Erk1/2 及Akt 信號途徑，減輕腦組織缺血、缺氧所致的神經元損傷［22］。相關性分析結果顯示，H 型高血壓合并急性缺血性腦卒中患者血清Apelin-13、Irisin 水平與NIHSS 評分、腦梗死面積及mRS 評分呈不同程度負相關關系，進一步證實早期檢測血清Apelin-13、Irisin 水平，有利于輔助臨床評估病情程度及預測預后。通過繪制ROC 曲線發現，血清Apelin-13、Irisin 對患者治療90 d 后預后不良均有預測價值，并且聯合檢測預測價值更高，AUC可達0.902，靈敏度和特異度分別為92.00% 和88.62%，早期檢測血清Apelin-13、Irisin 具有檢測簡便、創傷小、價格低且患者依從性好等優點，臨床可考慮將其用于輔助預測急性缺血性腦卒中患者預后。

綜上所述，血清Apelin-13、Irisin 低表達參與了H 型高血壓合并急性缺血性腦卒中發病過程，且與病情嚴重性密切相關，早期聯合檢測可作為預測患者預后不良的生化指標。但本研究為單中心、回顧性研究，且樣本量相對較小，所得結論有待開展多中心前瞻性隊列研究進一步驗證。