超高齡膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者腹腔鏡手術(shù)體會(huì)和安全分析

隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及普及，腹腔鏡膽總管探查術(shù)日臻成熟，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥無增加，逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[1]。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展以及人民生活水平的提高，人均壽命不斷提高，超高齡（80歲以上）膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者亦增多。與傳統(tǒng)開腹膽總管切開取石術(shù)比較，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯，但其在超高齡患者中應(yīng)用的安全性尚需進(jìn)一步研究探討。本研究總結(jié)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普外科2017年2月—2019年9月完成的膽總管切開取石術(shù)的臨床資料進(jìn)行研究，對(duì)比開腹膽總管切開取石術(shù)，探討腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)在超高齡患者中應(yīng)用的療效及安全性進(jìn)行分析討論。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2017年2月—2019年9月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石年齡超過80歲的患者112例，均行膽囊切除及膽總管切開取石、膽道鏡檢查、T管引流術(shù)，按手術(shù)方式將患者分為開腹手術(shù)組和腹腔鏡手術(shù)組。其中傳統(tǒng)開腹手術(shù)組58例，腹腔鏡手術(shù)組54例所有患者均經(jīng)肝膽超聲及磁共振胰膽管水成像（MRCP）檢查確診患有膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。納入標(biāo)準(zhǔn)：膽總管內(nèi)徑＞8 cm，同時(shí)合并膽囊結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽源性胰腺炎、惡性梗阻性黃疸、膽總管內(nèi)徑＜8 cm、肝內(nèi)膽管結(jié)石、嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者。開腹手術(shù)組男33例，女25例，平均年齡（83.47±3.98）歲；腹腔鏡手術(shù)組男32例，女22例，平均年齡（82.96±3.34）歲。2組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）。

1.2 手術(shù)方法2組均行氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉。開腹手術(shù)組取右上腹部腹直肌切口長(zhǎng)約12 cm，先行膽囊切除術(shù)，然后暴露膽總管前壁，切開膽總管前壁1.5～2.0 cm，取石鉗及刮匙取盡結(jié)石，術(shù)中常規(guī)膽道鏡檢查，確認(rèn)無結(jié)石殘留，行T管引流術(shù)，縫合膽總管切口，文氏孔放置硅膠腹腔引流管1根，右側(cè)腹壁戳孔引出。腹腔鏡手術(shù)組建立氣腹后四孔法建立戳卡，置入腹腔鏡手術(shù)器械，先常規(guī)膽囊切除術(shù)，電鉤充分暴露裸化膽總管前壁，電鉤沿膽總管前壁縱行切開1.5～2.0 cm，通過擠壓膽管下端、8號(hào)尿管或自制斜口沖洗管沖洗，取出結(jié)石，膽道鏡檢查并網(wǎng)籃取出殘余結(jié)石，觀察膽總管下端通暢、Oddi括約肌規(guī)律收縮，放置T型管，修剪T管臂，形成一短一長(zhǎng)，先放置長(zhǎng)臂后短臂，5-0可吸收縫線縫合膽管前壁且固定T管（膽管壁全層縫合，針距1.5～2.0 mm，邊距2 mm），注水試驗(yàn)有無膽漏，文氏孔放置硅膠腹腔引流管1根，右側(cè)腋前線腹壁戳卡孔引出，T管于右鎖骨中線肋緣下2 cm引出。

1.3 觀察指標(biāo)觀察2組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、住院時(shí)間），術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后胰腺炎、術(shù)后膽汁漏、術(shù)后肺部感染）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 25. 0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)情況2組手術(shù)均順利完成，無圍手術(shù)期再次手術(shù)和死亡患者。與開腹手術(shù)組比較，腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)、術(shù)后下地時(shí)間及住院時(shí)間短、術(shù)中出血量少（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)組（P＞0.05），2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 2組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石年齡超過80歲的患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異比較

表2 2組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石年齡超過80歲的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異情況[例（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石為普外科常見病，發(fā)病率高，其中合并有膽總管結(jié)石的占12%～21%[2]。隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和人民生活水平的不斷提高，超過80歲以上的超高齡患者數(shù)量不斷增加，而隨著年齡的增長(zhǎng)，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率也在不斷增加，高齡患者對(duì)手術(shù)耐受相對(duì)較差，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥相應(yīng)增加[3-4]。自腹腔鏡技術(shù)問世以來，腹腔鏡在膽系結(jié)石疾病中的應(yīng)用越來越成熟，其在普通人群中的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯[5-6]，在超高齡患者中的手術(shù)安全性及有效性值得深入探討。

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是外科常見病種，手術(shù)治療是目前唯一根本解決治療方案[7]。目前其手術(shù)方式有以下幾類：①傳統(tǒng)開腹膽囊切除、膽總管切開取石、膽道鏡檢查及取石、T管引流術(shù)。②腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石、膽道鏡檢查及取石、T管引流術(shù)。③腹腔鏡膽囊切除術(shù)前、術(shù)后或同期行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影加十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)[8-9]。其中傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)；腹腔鏡下膽囊切除術(shù)聯(lián)合ERCP取石術(shù)出現(xiàn)穿孔、出血、胰腺炎等并發(fā)癥相對(duì)較高[10]。腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石、膽道鏡檢查及取石、T管引流術(shù)技術(shù)成熟，具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短[11]。T管引流優(yōu)勢(shì)在于可經(jīng)T管竇道反復(fù)取石，防止膽道結(jié)石殘留。

本研究通過對(duì)比我院超高齡患者接受傳統(tǒng)開腹手術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)組的術(shù)中出血、下地時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間均有明顯優(yōu)勢(shì)，術(shù)后常見并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，提示腹腔鏡手術(shù)安全有效、微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)?？偨Y(jié)如下：①超高齡患者基礎(chǔ)內(nèi)科疾病較多，術(shù)前要有比較詳盡的評(píng)估；②術(shù)前常規(guī)肝膽胰脾超聲及核磁胰膽管水成像檢查，明確膽總管結(jié)石大小、位置、直徑，做到術(shù)中有的放矢；③暴露膽總管時(shí)避免損失膽管3點(diǎn)9點(diǎn)鐘血管，防止膽管血供差導(dǎo)致膽道狹窄；④T管引流戳卡孔位置術(shù)前設(shè)計(jì)，為右鎖骨中線肋緣下1～2 cm，避免術(shù)后T管位置高于肋弓，引起疼痛及引流不暢；⑤術(shù)中避免二氧化碳蓄積，可適量下調(diào)氣腹壓力，最低可維持在9 mmHg；⑥提高術(shù)中取石效率，較大結(jié)石通過擠壓取石（擠壓膽總管下端胰頭區(qū)域），泥沙樣或較小結(jié)石可行尿管或自制斜口沖洗管沖洗，膽道鏡檢查及網(wǎng)籃取石等多種方式運(yùn)用；膽道鏡檢查選用右肋緣下戳卡孔，推進(jìn)戳卡靠近膽總管，更加有效地行膽道鏡放置；⑦T管型號(hào)應(yīng)與膽總管直徑相匹配，減少膽汁漏發(fā)生；⑧T管臂一長(zhǎng)一短有利于放置，放置后要沿膽管上下滑動(dòng)，驗(yàn)證有無卷曲打折；⑨膽總管縫合最后一針時(shí)，盡量靠近T管，打結(jié)后對(duì)T管形成良好擠壓，減少術(shù)后膽汁漏發(fā)生；⑩做好術(shù)后教育，防止T管脫出，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等，早下床早活動(dòng)，鍛煉深呼吸，術(shù)后加強(qiáng)霧化、營(yíng)養(yǎng)支持治療。

綜上所述，在積極豐富的腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，合理、規(guī)范地開展腹腔鏡下膽囊切除、膽總管切開取石、膽道鏡檢查取石、T管引流術(shù)對(duì)超高齡患者是安全、有效、可行的，有術(shù)后早期下床、微創(chuàng)、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。