假性靜脈瘤的超聲診斷

假性靜脈瘤是一種極為罕見的靜脈疾病，血管內壓力升高導致靜脈血管壁破裂，血流涌入周圍疏松的組織形成局限性血腫，血腫周圍被纖維組織所包裹，且與靜脈血管存在交通口，形成假性靜脈瘤[1]。診斷假性靜脈瘤主要依據影像學檢查，DSA靜脈造影是診斷假性靜脈瘤的金標準，但為有創性檢查，有諸多禁忌證和并發癥；CTA和MRA費用昂貴、設備場地要求高，而超聲因其檢測方便快捷、實時動態及同時能夠評價血流動力學的特點，在周圍血管病變的檢查中具有重要作用，可作為診斷假性靜脈瘤的首選方法。假性靜脈瘤發病原因常見于外傷、靜脈穿刺、炎癥、醫源性創傷等造成靜脈壁破損所致，也見于先天性靜脈管壁發育異常時在用力后導致靜脈血管內壓瞬間增高所致靜脈管壁受損、血管破裂[2]。現以空軍特色醫學中心診治的部分患者為例，對不同原因導致的假性靜脈瘤進行回顧及對假性靜脈瘤相關文獻進行復習討論。

1 病例資料

例1，男，62歲，因鈍擊傷后右鎖骨上區囊腫5個月行超聲檢查，提示右側頸淺靜脈走行至右鎖骨上窩處呈囊性擴張，形態不規則，范圍約2.2 cm×4.6 cm×2.9 cm，內部回聲紊亂，可見多個分隔及絮狀回聲，內為靜脈渦流頻譜，囊壁上還可見結節樣中強回聲區，范圍約0.47 cm×0.47 cm，囊狀擴張遠心端與淺靜脈相接，淺靜脈內血流信號充盈良好，考慮右頸淺靜脈假性靜脈瘤伴血栓形成（圖1）。

圖1 假性靜脈瘤的B型圖像、彩色圖像及顯示靜脈頻譜圖像（例1）

例2，男，70歲，因縱膈腫瘤導致上腔靜脈綜合征，局麻下行上腔靜脈造影+支架植入術。術后第2天發現左側頜下包塊，超聲提示左側頜下可見一囊性回聲，大小約1.0 cm×3.4 cm，邊界清晰，可見破口，并與周邊靜脈相通，其內見靜脈渦流頻譜（圖2），考慮左側頜下假性靜脈瘤。

圖2 假性靜脈瘤的B型圖像、彩色圖像及顯示靜脈頻譜圖像（例2）

例3，男，77歲，因右側小腿蚯蚓狀腫物30余年行雙下肢靜脈超聲檢查，發現右側腘靜脈后方可見無回聲，上下徑約4.5 cm，可見約0.2 cm破口與腘靜脈相通，彩色多普勒示，內可見血流信號，呈渦流（圖3），考慮右側腘靜脈假性靜脈瘤。

圖3 假性靜脈瘤的B型圖像、彩色圖像及顯示靜脈頻譜圖像（例3）

例4，男，67歲，因因透析拔針后局部按壓不充分，致右前肢皮下血腫，逐漸加重至右上臂，局部皮膚破潰并水泡形成急診入院，超聲提示右前臂腫脹，皮下軟組織內可見液區散在分布，右前臂體表標記處頭靜脈前壁可見2處破口，內徑分別約0.12、0.13 cm，2處破口距離約1.7 cm，破口前方可見液區分布，彩色多普勒顯示可見血流信號從破口處流向皮下組織（圖4），考慮右上肢頭靜脈透析插管后假性靜脈瘤形成。進行急診手術證實超聲所見。

圖4 假性靜脈瘤的B型圖像及彩色圖像（例4）

2 討論

原發性假性靜脈瘤多由靜脈管壁局部平滑肌纖維發育不良引起管壁變薄破裂所致，而繼發性假性靜脈瘤多為外傷或醫源性操作形成。本研究中例1有明確的外傷史，鈍物擊傷后鎖骨上窩出現包塊并逐漸增大，考慮外傷導致可能性大；例2和例4均有明確的醫源性操作，且假性靜脈瘤發生的位置與操作密切相關，考慮為醫源性靜脈穿刺操作引起；而例3沒有明確的外傷史且長期存在大隱靜脈曲張，考慮為原發性靜脈病變導致的假性靜脈瘤。假性靜脈瘤臨床上多表現為局限性腫物，觸之柔軟并無明顯壓痛，但部分病例沒有明顯自覺癥狀，如例3僅是在進行下肢靜脈術前檢查時無意發現，這主要是因為此例假性靜脈瘤的發生部位在下肢深靜脈。而在以往的報道中以頸部淺靜脈為多[2]，這主要是因為頸部組織處于偏疏松狀態及頸部靜脈與所匯入靜脈之間在解剖上角度較大，靜脈內壓力呈快速升高趨勢時，特別是在靜脈管壁先天發育不良的情況下，患者頸部常有包塊擴張、膨出等，從而尋求診治被發現。

假性靜脈瘤在B型超聲模式下多表現為皮下軟組織層無回聲包塊，壁多不光滑，追蹤可見其局部與靜脈血管相通，彩色多普勒模式下可見其內為彩色血流充填，按壓靜脈遠端一側或者按壓探頭，可見包塊縮小及血流信號減淡；脈沖多普勒可見破口處正反雙期雙向靜脈血流頻譜，即往復征改變[3]。同時，由于靜脈平滑肌減少或斷裂，周圍膨出的假瘤腔內血流緩慢，部分可合并附壁血栓，在B型超聲模式下呈形態不規則的強、弱不等回聲[4-5]。

雖然假性靜脈瘤自發性破裂出血的危險小，如例3假性靜脈發生在大隱靜脈擴張基礎上，行大隱靜脈高位結扎分段切除與剝離術患者出院，并未對假性靜脈瘤進行處理。但是對于并發血栓的假性靜脈瘤的患者，亦有導致肺栓塞的可能，因此需要結合患者自身情況及明確靜脈瘤的分類對于疾病預后具有重要的臨床指導意義[6]。類似于動脈瘤的分類，靜脈瘤也包括真性靜脈瘤、假性靜脈瘤和靜脈夾層（靜脈壁內血腫）。從病理上區分，真性靜脈瘤為靜脈壁膨出，囊壁內膜完整，與周圍組織不直接相通；假性靜脈瘤為靜脈壁破裂，內膜不完整，與周圍組織直接相通包裹，外包裹纖維結締組織；而靜脈壁內血腫為內膜不完整，外膜結構完整，血腫位于內外膜之間。除了明確靜脈瘤的分類外，對于部分假性動脈瘤與靜脈管腔之間破口較小，并且瘤體內充滿血栓時，一般檢查很難明確診斷，容易誤診為腫大淋巴結等。另外，超聲在檢查假性靜脈瘤時需要注意多普勒超聲增益的調節、探頭頻率的變化和超聲醫師自身知識儲備[7]。

總之，超聲檢查能夠明確假性靜脈瘤的位置、大小、形態、破口、血栓是否形成及其周圍毗鄰關系，為與其他疾病鑒別提供了有力的依據，增加了診斷的準確度，并為是否手術干預提供有價值的信息[8]。