PDCA循環在體檢危急值管理中的應用

“危急值”概念由美國學者Lundberg于1972 年首次提出[1]，主要指檢驗數值高度異常，檢查者可能處于生命危險的邊緣狀態。臨床醫生如果及時發現并采取有效干預措施就有可能挽救患者生命，否則可能出現嚴重后果，失去最佳救治機會[2-3]。PDCA循環由美國的統計學家休哈特提出，20世紀50年代美國質量管理專家戴明帶到日本，分為計劃、執行、檢查和行動4個環節，廣泛用于全面質量管理工作，又稱為戴明環。健康體檢過程需要及時處理的危急情況主要包括發生在臨床檢查、影像檢查、檢驗等環節的異常。將PDCA管理思維運用到體檢質量環節管理工作中，對體檢中發現的危急狀況進行規范管理，有效提升了體檢質量與服務水平。現整理報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料空軍特色醫學中心健康管理科體檢篩查設有內科、外科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、婦科等臨床檢查專業科室，還設有超聲、放射、心電圖、檢驗等輔助檢查科室，科室年體檢數量連續6年突破4萬人次，平均每人體檢項目超過10項以上，主檢室醫師匯總體檢報告4萬份。

1.2 體檢中的PDCA循環管理法

1.2.1 計劃階段 ①制訂危急值管理制度及報告流程。健康管理科根據危急值管理要求和科室檢查情況，制訂了《體檢中危急值管理制度及報告流程》，要求體檢中發現危急情況并確認無誤時，相關檢查科室應立即上報主檢室，主檢室應及時對檢查者采取診療措施。②制訂體檢危急值項目。根據中心醫療管理要求，參考相關醫院管理經驗，常規的危急值涉及血鈣、血鉀、血糖、白細胞計數、血小板計數等臨床檢驗項目。按照體檢科室檢查的實際情況，經多位臨床專家研究討論，規范了體檢危急值報告項目及范圍。除定量的檢驗項目之外，超聲、放射等影像以及心電圖重大異常也納入管理之中。主要危急值范圍：內、外、眼、耳鼻喉科檢查：可疑惡性腫瘤或各種急癥；血壓檢查：收縮壓≥180 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg；腫瘤標志物：檢測值單項≥正常高值2倍以上；前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）增高，同時f-PSA/PSA＜0.1；血常規：血紅蛋白≤60 g/L；白細胞總數≤20×109/L和（或）白細胞總數≤3×109/L；血小板計數≥1 000×109/L和（或）血小板計數≤30×109/L；肝腎功能：谷丙轉氨酶≥200 IU/L；血肌酐≥450 mmol/L，血尿素氮≥20 mmol/L；空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）：FPG≥13.9 mmol/L，合并尿酮體強陽性；FPG≥16.0 mmol/L；FPG≤2.8 mmol/L；三酰甘油 ≥11.3 mmol/L；血清鉀、血鈉：K+≥6.0 mmol/L 和（或）K+≤3.0 mmol/L；Na+≥160 mmol/L和（或）Na+≤120 mmol/L；宮頸細胞學檢查：惡性細胞，鱗狀上皮內低度、高度病變，不典型鱗狀上皮細胞；影像學檢查：包括超聲、放射、核磁和核醫學相關檢查，頭顱、肺部、甲狀腺、乳腺、肝臟、膽囊、脾臟、胰腺、腎臟、膀胱、前列腺、子宮附件等臟器的重要病變和癌變征象，卵巢囊腫≥5 cm；心電圖檢查提示：急性心肌梗死，惡性心律失常；病理學：癌前病變和癌癥病理特征。③人員培訓。組織各體檢臨床科室及輔助科室人員開展危急值知識培訓，明確報告內容、管理流程，認真學習體檢質量控制持續改進要求，嚴格按照制度流程規范報告危急值情況。

1.2.2 實施階段 自2015年科室正式啟動體檢危急值管理工作，成立了危急值PDCA管理小組，每月定期召開體檢質量管理會，主要內容是檢查《體檢危急值報告制度及流程》執行情況，尤其是檢查上月相關工作人員開展危急值報告接收執行記錄情況及危急值處置結果。

1.2.3 檢查階段 PDCA管理小組每年對危急值報告實施情況進行評估，全面檢查執行情況，發現問題如下：①初期設置的上報項目重要性不足，如血尿素值偏高，需要調整；②軟件系統沒有對異常狀況做出及時提示，容易漏報；③部分工作人員對危急值報告內容及流程的不夠熟悉，無法完整回答危急值方面的問題；④報告不及時，有時甚至存在漏報現象；⑤報告者、接收危急值者記錄不規范或存在漏記現象，部分結果無法回溯；⑥對危急值處理不及時，增加醫療安全隱患。

1.2.4 改進階段 針對檢查中發現的問題，在科室體檢質量管理小組會議上，分析討論危急值報告中存在的問題并及時改進。由于體檢工作任務大，受檢者要求標準高，解決問題的關鍵是加強信息化建設，將原有的人工電話報告方式轉為體檢軟件提醒以及短信提醒，減少傳遞時間，盡量避免漏報、誤報。開發新體檢軟件的功能，在體檢軟件信息系統中設置各檢驗項目危急值范圍，當檢驗數值在設置的范圍時，系統可自動判斷，并出現提示，方便識別。經確認結果無誤后，將危急值實時傳輸至體檢軟件，并彈出對話框提示。目前此功能在軍隊干部體檢系統已實現。根據檢查中發現的工作人員對危急值內容及流程知曉率低的問題，結合軟件的新功能，組織健康管理科相關工作人員進行了危急值專項二次培訓，確保危急值管理制度有效實施。

2 結果

檢中緊急醫療處理包括：心電圖ST-T改變、心動過緩、房室傳導阻滯、快速房顫、懷疑宮外孕、心臟螺旋CT提示冠狀動脈狹窄、氣胸、胸腔積液、血清鉀低、血清鉀高、抽血暈厥等情況。惡性腫瘤包括：腎癌、肺癌、前列腺癌、胃癌、食道癌、肝癌、肝內膽管細胞癌、腹腔惡性腫瘤、乳腺癌、白血病等。檢查發現，頭頸部、胸部、腹部、生殖系統等部位異常；甲狀腺功能異常、腎功衰竭、尿酸明顯異常、肝功異常（谷丙轉氨酶超過200 μ/L）、空腹血糖異常、血清肌酸激酶＞1000 μ/L 、腫瘤標記物增高明顯等，歷年危急情況匯總見表1。

表1 2015—2018年危急情況匯總表（人次）

3 討論

3.1 危急值危急值報告制度已經被世界各地所采用。實驗室最常見的危急值項目包括血糖、鉀、鈉、鈣、PCO2、PO2、血小板計數、白細胞計數等，有的實驗室將肌酐、尿素氮、細菌培養陽性、心肌損傷標志物等項目也列為危急值項目。根據醫院的規模、專科特色、標本量等實際情況，制定符合實驗室和臨床要求的危急值項目和范圍，可以提高工作效率和服務質量[4]。

健康管理科體檢危急值項目及界限的設定比較復雜，有些異常變化雖不會立即危及生命，但對體檢者也具有一定的潛在威脅，這類試驗的數值定為可能危急值。根據危急值項目的分布情況，咨詢醫院臨床專家并結合文獻報道，調整體檢危急值報告范圍。總結檢后管理經驗，健康管理科可以把體檢危急值的范圍設得寬一點，一些非危急值項目的，特別異常結果也可作為危急值報告，來滿足體檢者的安全要求。湯林峰[5]研究放射科危急值的管理，以PDCA法管理危急值，通過嚴格地執行危急值制度，有效地保障了患者的安全。同樣，我們也按照重要程度設置了放射、超聲和心電圖等危急情況。醫學影像方面危急情況集中在體檢中發現的惡性腫瘤，從近3年數據來看，分布在全身多個部位。心電圖主要表現在急性心肌梗死、急性心律失常。這些異常情況均需要盡快通知受檢者，迅速采取有針對性治療措施。

本研究在體檢危急值管理初期設定了一些危急項目，工作中體會意義不大逐漸調整。如血尿素氮異常升高已刪除，肺部可疑結節、無氣管壓迫表現的甲狀腺單個較大結節因無需即刻處置而刪除。

3.2 PDCA循環PDCA循環法是一種科學管理方法，通過嚴格的制度及循環實施的步驟，從而保證高質量完成管理活動。實施PDCA循環，可以做到有計劃、有目標、有措施、有反饋地進行管理，同時能夠不斷發現并解決問題，持續提升管理質量[6]。實踐中發現，注重流程管理與反饋分析是重點。發現危急情況時，需要相關環節快速響應，按照預定流程執行，盡快處置，急救與報告同步進行，消滅了管理盲區。另外，在每周體檢管理例會上，認真分析出現的危急情況，點評存在的問題，提出改進方案。解決一部分問題，可能又發現新的問題，再進入另一個循環。與傳統的危急值管理方式相比，此方法具有獨特的分析及干預步驟，根據循環結果有針對性在體檢實踐中不斷進行改進，從而提高體檢危急值質量管理水平。

3.3 落實第一責任人本研究在實施危急值PDCA循環管理時，體會到要注重把工作任務落實到具體體檢崗位各環節的第一責任人。科室主任是危急值PDCA循環管理第一責任人，該項具體醫療業務工作由主檢室負責人統籌管理，各專業檢查科室出現危急情況及時匯總到主檢室。護士長是急救器材及藥品等準備的第一責任人，如抽血室出現暈針暈血現象迅速通知主檢室醫生。各臨床醫師是查體環節第一責任人，要熟悉自各專業的危急情況，及時發現、及時上報、及時處置。一旦出現體檢中需要急救的狀況，如重度高血壓、各種心電圖危象、哮喘等不適表現時，主檢室負責人具體指導醫生及護士進行搶救，待平穩后轉送到醫院急診科。

3.4 合理管理危急值醫院進行危急值管理一般有3種方式：短信平臺、電子病歷平臺和電話通知[7]。優點是各級人員職責清楚，能全面有效管理。電話通知遇到未接聽、通話后找不到人等原因時速度較慢，特別是涉及到多個危急情況同時通知；短信平臺需要手機保持開機狀態，可以隨時查看手機，工作繁忙時可能沒有及時查看。隨著信息技術正在迅猛發展，將設置好的危急值在體檢軟件中動態即時提示有重要的意義。目前已經在軍隊系統體檢軟件中實現了此功能。在使用工作軟件時即可隨時發現異常情況。社會體檢軟件系統正在實施之中。一些單位將實時網絡溝通工具微信用于PDCA管理，通過建立微信群，將PDCA小組成員納入群中，不受時間和地域限制，實時互動，整個流程更加順暢，值得借鑒[8]。

危急值項目的設定應該是一個動態、與時俱進的過程，隨著醫療水平的發展，更敏感、更特異的檢查項目會不斷被發現。在管理實施的初期，一般會出現臨床、護理、檢驗、放射等工作人員總體知曉度和認知度參差不齊，PDCA循環可保證對危急值全程管理、持續改進，值得在健康體檢中應用推廣。