ERAS在軍事訓練傷致前交叉韌帶斷裂圍手術期護理中的應用

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念由丹麥外科醫生Henrik Kehlet教授于1997年提出[1-2]，是指采用一系列有循證醫學證據的圍手術期優化措施，減輕機體的應激反應，促進患者術后康復，達到縮短患者住院時間，減少術后并發癥以及降低再入院和死亡風險的目的。其終極目標是達到手術無痛無應激無風險。近年來，ERAS的理念已成功的運用到胃腸外科、肝膽外科、婦產科及骨科的關節置換術等領域，并取得了良好的效果[3-5]。前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是常見的軍事訓練傷之一。郭超等[6]研究發現ERAS理念在軍事訓練傷致前交叉韌帶斷裂圍手術期中的應用是安全可行的，可以有效地減少并發癥的發生、提高患者的術后生活質量，促進膝關節功能恢復。而ERAS方案的成功實施，是多學科合作的成果，護理干預在整個圍手術期中的作用也至關重要。本研究將ERAS理念引入在軍事訓練傷所致ACL斷裂圍手術期護理，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2016年1月—2018年11月在空軍特色醫學中心骨科收治的ACL斷裂的軍人68例。納入標準：年齡＜50歲，所有患者均行膝關節鏡下ACL重建術，入組患者均對研究知情、同意。排除標準：年齡≥50歲，合并半月板嚴重損傷需行半月板大部切除者，合并重要血管、神經損傷或骨折，依從性差的患者。符合納入標準的患者按照隨機數字表法進行分組，其中，加速康復組34例，傳統治療組34例，均為男性，ERAS組和傳統治療組手術時平均年齡分別為（33.1±6.5）歲，（34.5±5.1）歲；平均從受傷到手術時間分別為（13.7±7.4）個月，（14.3±5.8）個月，術前均行MRI檢查明確診斷為前交叉韌帶斷裂。2組差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法傳統組給予骨科常規護理，向患者予以關節鏡手術健康宣教，向其說明手術相關注意事項，配合醫生做好各項術前準備；術后囑病人去枕平臥6 h，6 h后可飲少量溫水，待排氣后進流食；教會患者及其家屬使用止疼泵，觀察術區敷料及引流情況，執行醫囑，囑有情況及時通知醫護人員。ERAS組在傳統治療組的一些常規基礎上引入加速康復外科的理念，主要包括：術前護理：①入院時即對患者進行皮膚、疼痛、日常生活能力、跌倒墜床風險等全面評估，根據評估結果進行針對性護理。②加強健康宣教，配合膝關節模型講解ACL斷裂的發生原因及臨床表現，手術目的、方式及術后康復訓練步驟。③讓患者了解和熟悉ERAS對他的幫助以及注意事項。教會患者健側肢體進行基本康復訓練動作；根據手術臺次安排，術前6 h禁食固體飲食，術前2 h禁食清流質。④加強心理護理。通過了解患者背景等調整與患者的溝通方式和內容，術前晚可視患者睡眠情況予以助眠藥物。手術當天和手術室護士進行床旁交接，囑術中注意保溫，盡量減少非必要的皮膚暴露；術中監測患者體溫變化，根據術程及醫生要求，控制液體入量。術后護理：①術后對患者進行皮膚、疼痛、日常生活能力評定、跌倒墜床風險等再評估，根據評估結果予以預見性護理。②根據麻醉情況，盡早恢復飲食。術后2 h即可試飲水，少于10 ml，若無嗆咳、不適，即可飲第二口水潤喉；術畢4 h，可飲20～50 ml；術畢6 h，總量100～250 ml，當晚即可進食流食。③留置引流管觀察引流情況，及時報告醫生，盡早拔除引流管。④多模式鎮痛：術后即對患者進行疼痛評分，3分以上需報告醫生進行處置，且進行處置后再評估；術側膝關節上方給予冰袋持續冷敷48 h，根據患者疼痛評分情況，給予氟比洛芬酯、氨酚羥考酮、杜冷丁等鎮痛藥物，康復鍛煉之前使用藥物進行超前鎮痛，提倡舒適康復的護理理念。⑤術后2 h即可進行膝關節功能鍛煉。在無痛范圍內早期患腿負重，夾板保護下直腿抬高，坐位膝伸展練習，股四頭肌收縮、放松練習和踝關節的跖屈和背伸活動。

1.3 觀察指標對2組疼痛評分、Lysholm膝關節功能評分、日常生活能力及護理滿意度進行綜合評價。疼痛評分采取VAS評分：0分為無痛；1～3分為輕度疼痛且能忍受；4～6分為中度疼痛，影響睡眠；7～10分為重度疼痛無法忍受伴有睡眠障礙或被動體位，比較患者術前和術后6、12、24、48 h的疼痛評分情況；膝關節功能評分采用Lysholm量表，主要包括跛行、疼痛、腫脹、上下樓梯等8個項目，每個項目得分0、5、10、15分以及25分，得分越高表示患者膝關節功能越好，比較2組術后6個月的評分。日常生活能力評定采用ADL評定量表，比較2組術后48 h的ADL評分，100分指生活能自理，60分以上為基本自理，59～40分生活需要協助，39～20分生活需要很大協助，19分以下生活完全依賴。護理滿意度采用自擬問卷，滿分為100分，85～100分為非常滿意，65～84分為基本滿意，64分以下為不滿意。

1.4 統計學處理應用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用重復測量數據的方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后疼痛評分比較68例患者術前至術后48 h的疼痛評分在各時間點呈下降趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05），從術后各個時間點來看，傳統治療組的疼痛評分明顯高于EARS組（表1）。

表1 前交叉韌帶損傷患者手術前后VAS評分比較（分）

2.2 2組患者膝關節評分和日常生活能力評定比較ERAS組術后6個月的Lysholm膝關節評分明顯優于傳統治療組（P＜0.001）；ERAS組術后48 h患者的ADL日常生活評定量表評分高于傳統組（P＜0.001）（表2）。

表2 前交叉韌帶損傷患者膝關節評分和日常生活能力評定（分）

2.3 護理滿意度比較共回收調查問卷68份，ERAS組總體滿意度（97.1%）高于傳統治療組（88.2%），差異具有顯著統計學意義（U=383，W=978，z=-2.731，P=0.006）（表3）。

表3 前交叉韌帶損傷患者護理滿意度比較

3 討論

ACL損傷是軍事訓練傷中一種常見的運動損傷，在收集基礎資料時發現，大部分ACL損傷患者為基層一線官兵，對關節、肌肉、韌帶功能要求較高。按提高部隊戰斗力要求，軍隊醫療衛生部門應集多學科、新技術、新方法等各方面力量，最大程度的降低傷殘率，使傷病員盡早回到部隊，以保持部隊的最佳戰斗力。ERAS是現代外科發展的必然趨勢，需要外科醫師、麻醉師、護士、康復治療師、患者及家屬等協同合作，共同完成，在臨床具體實施時將覆蓋整個圍手術期。

ERAS理念在ACL斷裂手術中涉及護理工作的有術前教育、不需腸道準備、不需傳統禁食、盡早下床活動、監測不良反應及預后等方面。在一些行業標準里早就有專家指出術后疼痛是重要應激因素，會對患者術后康復產生不利影響[7]。本研究結果顯示，術后傳統組的疼痛評分明顯高于ERAS組。這是由于鎮痛方案的優化，采用非甾體類鎮痛藥物和超前鎮痛理念，降低了藥物的不良反應，增加了患者舒適度；護理工作更加細致，采用疼痛評級方式，及時了解患者的狀態。疼痛程度減輕，患者能更大程度接受盡早功能鍛煉，不僅對日常自理能力提升有很大幫助，更重要的是促進膝關節功能的恢復。

術前詳細的健康宣教，提高了患者的依從性；術后盡早恢復進水及飲食，增加了患者的舒適度，患者在麻醉清醒后喝水飲食，也可滋養患者的腸道黏膜，促進患者的整體康復；對患者進行皮膚、疼痛、日常生活能力評定、跌倒墜床風險等各項密切的多次評估，并根據評估結果予以預見性護理，使護士能在日常照料、專科護理方面均能更準確的提供各項護理指導、支持和幫助，在促進患者康復的同時有效的提高了護理滿意度。

軍隊傷病員有依從性好、耐受能力強、自尊心強等特點，能更好的接受及執行ERAS的各項要求和操作。軍人的特殊職業身份及身體素質要求，對手術、康復的預期效果及日常自理能力等更加關切，如何安全、快速有效幫助傷病員的肢體功能恢復具有重大意義。

綜上所述，軍事訓練傷致ACL斷裂圍手術期護理應用ERAS理念可減輕患者術后疼痛、提高患者的術后生活能力、促進膝關節功能恢復、提高護理滿意度。