空軍飛行員半月板損傷的致傷因素與手術(shù)方法及術(shù)后停飛相關(guān)性的研究

半月板損傷是常見的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷之一。隨著我軍軍事訓(xùn)練的強(qiáng)度不斷提高，飛行員的身體素質(zhì)在提高的同時，由于訓(xùn)練強(qiáng)度的增大，關(guān)節(jié)損傷的幾率也逐漸增多。前期對飛行員四肢關(guān)節(jié)損傷的致傷因素進(jìn)行分析結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)損傷是主要的傷后導(dǎo)致手術(shù)的原因，其中前交叉韌帶損傷和半月板損傷是最常見的損傷，二者合計占所有運(yùn)動損傷手術(shù)的78.9%，且交叉韌帶損傷中有50%以上合并半月板損傷[1]。因此，半月板損傷是發(fā)生率最高飛行員膝關(guān)節(jié)運(yùn)動損傷類型。為了明確半月板損傷手術(shù)對飛行員復(fù)飛及功能的影響，本研究對半月板損傷術(shù)后超過2年的飛行員進(jìn)行了研究。

1 對象與方法

1.1 對象自2012年7月—2018年12月空軍特色醫(yī)學(xué)中心順序收治術(shù)前診斷為單純半月板損傷或半月板損傷合并前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂需要手術(shù)的飛行員共60例，其中3例術(shù)中探查半月板損傷較輕，未行半月板切除或縫合術(shù)，予以排除，剩余57例納入研究，手術(shù)時平均年齡（34.6±7.5）歲，從受傷到手術(shù)時間0.2～316個月，平均（46.0±59.8）個月，平均身高（174.5±3.6）cm；平均體質(zhì)量（77.1±9.3）kg；平均體質(zhì)量指數(shù)（25.2±2.9）kg/m2；左膝24例（42.1%），右膝33例（57.9%）；吸煙者24例（61.5%）；飛行機(jī)種中：殲擊機(jī)19例、直升機(jī)14例、運(yùn)輸機(jī)12例、教練機(jī)7例、其他機(jī)種5例；飛行時間200～10 000 h，平均（1 925.8±1 776.3）h。32例飛行員術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板損傷相對較輕，可以予以縫合后保留全部或部分半月板，24例飛行員損傷的半月板無法修復(fù)，行部分切除或全切。術(shù)前均行磁共振檢查（MRI）明確膝關(guān)節(jié)半月板損傷。

1.2 手術(shù)方法全部手術(shù)均由同一組醫(yī)師主刀完成。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，手術(shù)均在關(guān)節(jié)鏡下完成。術(shù)中探查并記錄關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，包括：內(nèi)外側(cè)半月板、關(guān)節(jié)軟骨、前交叉韌帶、后交叉韌帶。記錄是否有髁間窩狹窄、游離體形成。對半月板損傷情況進(jìn)行評估后，對于損傷位于白區(qū)或陳舊性損傷無法縫合的半月板予以部分切除或全切；對于無法縫合的層裂盡量保留相對穩(wěn)定的上層后去除下層；對于損傷位于紅區(qū)或紅白交界區(qū)的橫裂予以盡量縫合，對位于半月板后1/2部的撕裂縫合方法采用FastFix全內(nèi)縫合，對位于半月板前1/2部的撕裂縫合方法采用20 ml注射器針頭帶PDS線由外向內(nèi)縫合后在皮下打結(jié)（圖1a～h）。同時伴隨有ACL損傷者，行前交叉韌帶取自體半腱肌和股薄肌肌腱移植單束解剖重建術(shù)（圖1i），同時合并軟骨損傷者行軟骨修整或軟骨微骨折術(shù)，對于行前交叉韌帶重建同時合并有髁間窩狹窄者行髁間窩成形術(shù)。

圖1 半月板損傷的處理及前交叉韌帶重建術(shù)

1.3 術(shù)后處理及隨訪對于單純半月板部分切除者，術(shù)后不限制下肢負(fù)重及活動，盡早進(jìn)行功能鍛煉；對于半月板縫合者，術(shù)后3周內(nèi)佩戴下肢支具保護(hù)，限制屈伸活動在0～90°以內(nèi)，并避免患肢完全負(fù)重，到術(shù)后6周恢復(fù)完全負(fù)重及屈伸活動。對于合并前交叉韌帶重建者，術(shù)后用支具保護(hù)6周并減少患肢負(fù)重，術(shù)后3周開始屈伸練習(xí)，6周后僅在活動時佩戴支具，直至術(shù)后3個月。所有患者均在術(shù)后3個月后開始慢跑等訓(xùn)練。

1.4 術(shù)后飛行合格標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，不伴有前交叉韌帶重建的半月板損傷手術(shù)患者，一般術(shù)后3～6個月給予飛行合格結(jié)論。伴有前交叉韌帶重建患者，一般在術(shù)后5～6個月左右給予飛行合格結(jié)論，設(shè)置飛行合格標(biāo)準(zhǔn)如下：①有飛行意愿及飛行信心；②可以無障礙進(jìn)出飛機(jī)座艙及操縱飛行器；③Lachman試驗(yàn)及90°抽屜試驗(yàn)膝關(guān)節(jié)松弛＜3 mm；④膝關(guān)節(jié)軸移試驗(yàn)陰性、內(nèi)外翻試驗(yàn)陰性；⑤膝關(guān)節(jié)無腫脹及積液；⑥患側(cè)膝關(guān)節(jié)主動伸直無障礙，主動屈曲與對側(cè)差＜10°；⑦患側(cè)大腿肌肉圍度較對側(cè)差＜10%，膝關(guān)節(jié)屈伸肌力V級；⑧日常行走、跑步、上下樓無不適，無關(guān)節(jié)卡頓及不穩(wěn)感；⑨磁共振復(fù)查膝關(guān)節(jié)內(nèi)無明顯積液，縫合后的半月板形態(tài)、位置良好，無新發(fā)半月板損傷；⑩對于同時行前交叉韌帶重建者，磁共振復(fù)查重建韌帶存在并張力良好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。對于計量資料符合正態(tài)分布用表示，采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，如方差不等齊采用t檢驗(yàn)；對于定性資料采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)致飛行員半月板損傷的主要致傷因素導(dǎo)致飛行員半月板損傷的主要致傷因素是籃球運(yùn)動，占所有損傷因素的50.9%，其次為軍事訓(xùn)練，占17.5%，有12.3%沒有明確原因（表1）。

表1 導(dǎo)致飛行員半月板致傷原因分布表

2.2 影響飛行員半月板損傷后因素半月板縫合和切除在年齡體質(zhì)量指數(shù)、受傷后到手術(shù)的時間、飛行時間上均差異無統(tǒng)計意義。合并ACL損傷和無ACL損傷在吸煙與否、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、受傷后到手術(shù)的時間、飛行時間上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但合并ACL損傷者多有吸煙史（P＜0.05），合并軟骨損傷＞Ⅱ度的飛行員年齡較大（P＜0.01），受傷后到手術(shù)的時間更長（P＜0.01），飛行時間也更長（P＜0.05）。體質(zhì)量指數(shù)對是否合并Ⅱ度以上軟骨損傷差異無統(tǒng)計學(xué)意義。合并髁間窩狹窄的飛行員，受傷后到手術(shù)的時間更長（P＜0.01），其他對是否合并髁間窩狹窄差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2、3）。

表2 吸煙對術(shù)中半月板能否縫合、合并ACL損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、髁間窩狹窄的影響[例（%）]

2.3 半月板損傷術(shù)后停飛與復(fù)飛飛行員的臨床特點(diǎn)差異以停飛或復(fù)飛作為最終觀察點(diǎn)，評估停飛組與復(fù)飛組飛行員的臨床特點(diǎn)，統(tǒng)計結(jié)果顯示，半月板損傷術(shù)后，停飛飛行員年齡偏大（P＜0.05），傷后到手術(shù)之間的時間較長（P＜0.05），與恢復(fù)飛行的飛行員比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，認(rèn)為受傷后盡早手術(shù)有助于降低術(shù)后停飛的風(fēng)險。2組體質(zhì)量指數(shù)和飛行時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。2組患者是否抽煙、半月板損傷的處理方式、是否合并ACL重建、是否合并Ⅱ度以上軟骨損傷與最終停飛差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。停飛飛行員中4例（50%）合并髁間窩狹窄，復(fù)飛飛行員中4例（16.3%）合并髁間窩狹窄，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.052）。

表3 影響半月板能否縫合、合并ACL損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷、髁間窩狹窄的影響分析

表4 停飛與復(fù)飛飛行員的比較

2.4 半月板損傷術(shù)后飛行員的停飛的原因8例停飛的飛行員中只有3例明確由于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳，日常運(yùn)動疼痛明顯，影響飛行而停飛，這3例均為術(shù)前已有Ⅲ～Ⅳ軟骨損傷，有明確的骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。其余5例中2例因個人原因，飛行信心不足停飛；1例因其他疾病停飛；2例術(shù)后地面觀察超過2年仍未結(jié)論，按停飛統(tǒng)計。因此，雖然半月板損傷術(shù)后有8例飛行員停飛，但其停飛原因與手術(shù)本身沒有直接關(guān)系，半月板損傷手術(shù)本身并沒有增加半月板損傷后停飛的概率。

3 討論

3.1 飛行員半月板損傷的流行病學(xué)特點(diǎn)本研究顯示，籃球運(yùn)動導(dǎo)致的損傷占第一位，這與以往對飛行員整體運(yùn)動損傷情況分析結(jié)果是一致的[1]。因此，改變飛行員在平時體能訓(xùn)練的方式勢在必行，比如：改善籃球運(yùn)動場地、增加其他運(yùn)動方式、加強(qiáng)訓(xùn)練防護(hù)等。半月板損傷常伴隨ACL損傷一同發(fā)生，本研究中57例飛行員有35例（61.4%）合并ACL損傷。一項(xiàng)對5 000余例ACL損傷合并半月板損傷手術(shù)患者的隨訪顯示，半月板切除同時行ACL重建術(shù)術(shù)后隨訪2年顯示臨床療效比單純ACL重建差，而半月板縫合術(shù)合并ACL重建與單純ACL重建術(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，為了獲得良好的手術(shù)療效，應(yīng)盡量對半月板損傷進(jìn)行縫合修復(fù)[5]。本研究中，半月板損傷而同時合并軟骨損傷21例（36.8%），合并髁間窩狹窄12例（21.1%）。合并軟骨損傷和髁間窩狹窄的飛行員普遍年齡偏大，且受傷到手術(shù)的時間偏長，因此，年齡偏大和傷后不及時診治是半月板損傷后合并軟骨退變甚至發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的危險因素。

3.2 影響半月板損傷后是否有機(jī)會縫合保留的因素半月板作為膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)，具有緩沖減震保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨及增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和靈活性的作用[2]。半月板損傷后可造成膝關(guān)節(jié)疼痛、彈響及絞索，進(jìn)一步損傷關(guān)節(jié)軟骨，加速膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程。因此，對于半月板損傷，手術(shù)的目的是盡量保留相對有功能的半月板[3]。但是，很多情況下由于半月板損傷嚴(yán)重，往往不能保留，需要部分切除或全部切除，而半月板切除會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變加速。因此，在半月板手術(shù)中對于有愈合可能的損傷，盡量予以縫合修復(fù)，即便有些損傷需要部分切除，也盡量保留部分有功能的半月板組織，并通過縫合予以維持穩(wěn)定性。一項(xiàng)對339例半月板修復(fù)手術(shù)患者進(jìn)行10年以上的隨訪研究顯示，40歲以上組和40歲以下組，長期隨訪功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義，是否同期行ACL重建或軟骨微骨折也對長期隨訪結(jié)果無影響[6]。本研究發(fā)現(xiàn)，在飛行員群體中，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、傷后至手術(shù)時間長短、飛行時間等均不是影響半月板可以縫合的因素。因此，對于半月板損傷應(yīng)當(dāng)盡量予以縫合保留。

有研究顯示，半月板損傷術(shù)后總體效果良好，運(yùn)動員半月板損傷術(shù)后80%可以恢復(fù)傷前高水平運(yùn)動[4]。本研究通過2年以上的觀察，飛行員半月板損傷術(shù)后也沒有因?yàn)槭中g(shù)原因?qū)е峦ｏw的現(xiàn)象，沒有發(fā)現(xiàn)半月板縫合和切除對術(shù)后恢復(fù)飛行上的區(qū)別，這可能是由于半月板切除導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退變是一個相對緩慢的過程，可能需要更長的時間才能顯示出其對關(guān)節(jié)功能的影響。

綜上所述，飛行員半月板損傷后，沒有足夠的重視，延誤診治，導(dǎo)致關(guān)節(jié)合并軟骨損傷、髁間窩狹窄等骨性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)是其手術(shù)后停飛的主要原因，而手術(shù)中是否行半月板縫合或切除、是否同期行ACL重建，并不影響術(shù)后恢復(fù)飛行。傷后盡早手術(shù)，對半月板進(jìn)行縫合修復(fù)保留有助于降低遠(yuǎn)期骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展。應(yīng)加強(qiáng)飛行員在日常訓(xùn)練中防傷的意識，減少單一以籃球進(jìn)行體能訓(xùn)練的方式，基層場站對飛行員膝關(guān)節(jié)損傷后應(yīng)足夠重視，必要時盡早進(jìn)行磁共振檢查時明確診斷，早處理，以降低膝關(guān)節(jié)半月板損傷后停飛的概率。