QQ群延伸護理服務對結核病患者健康教育的效果分析

安洪霞 楊風勤 陸川 馬秀霞

2020年全球結核病報告指出，2019年全球新發結核病患者996萬例，30個結核病高負擔國家的新發患者數依然占到了全球患者數的86%，其中中國估算結核病新發患者數為83.3萬例，占8.4%[1]。由于結核病治療周期較長，普通結核病患者需要不少于6個月的治療時間，耐藥結核病患者的治療周期可長達18～24個月[2]，患者出院后仍需長期居家治療，按時服藥、定期復查對結核病患者的康復治療顯得尤為重要，且受到結核病患者健康教育質量和效果的直接影響[3]。延伸護理是優質護理服務理念的創新拓展，是將護理服務延伸到家庭，持續對患者居家治療期間的健康需求進行應對與關注。因此，開展延伸護理服務對提高患者的治療依從性有極高的必要性[4]。隨著互聯網時代的來臨，傳統的電話隨訪已不能滿足患者的需求，新疆維吾爾自治區胸科醫院(現稱新疆醫科大學第八附屬醫院)及時借鑒國內第一個結核病患者自主管理的結核病咨詢交流網絡平臺的成功經驗，根據新疆少數民族地區的特點，于2015年5月建立我院《5·7天地QQ群》，以進一步滿足結核病患者咨詢、健康教育、情感交流的需求，提高結核病患者服藥依從性。為明確此項服務對患者的意義，本研究采取隨機對照方法，評價在結核病患者延伸護理服務過程中《5·7天地QQ群》對結核病患者治療依從性、服務的滿意度及咨詢服務的效果。

對象和方法

一、研究對象

從2017年7月開始選取在新疆維吾爾自治區胸科醫院診治出院的初復治結核病[5]患者422例為研究對象，排除年齡<15歲和>65歲、有意識障礙、精神類疾病、認知功能障礙、無正常讀寫能力、不能定期上網接受互聯網QQ平臺宣傳教育及咨詢者。根據患者自愿參加、自愿入組的原則將患者納入互聯網QQ平臺+電話隨訪組(觀察組)和電話隨訪組(對照組)，直至每組達到211例，截止時間為2018年12月。其中觀察組男102例，女109例；年齡16～65歲，平均年齡(38.80±13.30)歲；維吾爾族39例，漢族145例，回族15例，哈薩克族12例。對照組男113例，女98例；年齡17～65歲，平均年齡(40.19±16.13)歲；維吾爾族48例，漢族133例，回族12例，哈薩克族18例。

二、干預措施

1．對照組的干預措施：對初治和復治結核病患者在出院后的1周、1個月、3個月分別進行電話隨訪。內容包括：對患者使用藥品的名稱、劑量、方法，以及飲食方案、康復鍛煉、居住環境與消毒隔離進行指導、督促復診、回答患者關于結核病的問題。

2. 觀察組的干預措施：在電話隨訪的基礎上利用《5·7天地QQ群》平臺對患者進行延伸護理服務。該QQ群是由醫院建立的為結核病患者提供多方位健康教育、咨詢服務的平臺，由護理人員管理，上傳和更新健康教育資料，并安排工作人員在線值班。應用群聊天、空間留言、群共享等功能，方便結核病患者參與咨詢、交流。交流平臺內有專業咨詢員(包括同伴咨詢員)為患者服務，以提高患者對結核病的認知度，規范其治療依從性，有效疏導心理問題；也可以在病友間(包括在治與治愈患者之間)分享經驗和情感，增強患者間的相互認同和歸屬感，及對治療的信心和希望[6]。

主要內容包括：(1)組建延伸服務團隊：包括3名管理人員和8名醫護成員，管理組長由結核科護士長擔任，負責QQ群的管理及日常運營；醫護成員由結核科醫生及經過專業咨詢培訓的護士、同伴咨詢員組成，主要負責健康知識宣講、患者及家屬的相關問題解答。(2)出院前為患者發放《5·7天地QQ群》QQ號或二維碼及相關事宜的出院指導卡，指導其加入QQ群，教會患者或家屬操作流程和群規章制度。(3)團隊成員每周輪流值班，每天 8：00～22：00在線負責平臺管理，解決患者提出的問題。(4)每周一按時發布群公告，對我院的動態信息進行宣傳。(5)每周在群里定時發布專業層面的結核病醫學知識、健康生活方式、居家消毒隔離、飲食與用藥指導，以及藥品不良反應的觀察與防治等結核病相關知識信息。(6)遠程分析復診患者當地復查的結果，并給予相應指導。(7)同伴咨詢員積極開展同伴教育，保障每天都能參與病患交流。對于完成整個治療過程的患者鼓勵其成為志愿者，在QQ群內分享治療體會，鼓勵、培訓志愿者成為同伴咨詢員。(8)每6個月組織同伴咨詢員進行一次交流座談會，對結核病方面的知識進行鞏固、更新培訓。(9)對于積極參加《5·7 天地QQ群》的患者或家屬給予小獎品獎勵，利用患者來我院復診的機會組織交流座談，增進感情，相互支持。

三、 觀察指標

均采用電話隨訪的方式對兩組患者出院3個月后的延伸護理服務效果進行調查，所有患者均完成調查。

1.服藥依從性指標：使用Morisky問卷[7]對兩組患者的服藥依從性進行評估。問卷共8個條目，滿分8分為依從性高，6～7分為依從性中等，6分以下為依從性低。鑒于結核病患者病程長，治療效果影響因素較多，本研究未將治療轉歸作為評價指標。

2.延伸護理服務效果評價：采用延伸護理服務效果問卷調查表對兩組患者的延伸護理服務效果進行調查。調查表為參閱文獻[8]后自行設計而成，調查問卷設計好后進行總樣本量10%的預實驗，對不適合的條款進行修訂，得出問卷同質性信度(Cronbach Alpha)系數及內容效度(CVI)數均在0.8以上，表明問卷的信度較高，內部一致性較好。

內容包括：(1)一般資料，包括性別、年齡、民族。(2)效果評價的內容，包括電話隨訪或電話隨訪+互聯網QQ平臺對疾病治療過程中對飲食指導、堅持服藥、康復鍛煉、復診、積極參加社會活動或繼續工作與人交流、當地復診結果咨詢等6個條目的幫助效果。其中對患者的幫助程度采用Likert 3級評分法[9]，即“幫助很大”“一般幫助”“沒有幫助”分別計3、2、1分，得分范圍為0～18分，得分在0～6分評定為沒有幫助，7～12分為一般幫助，13～18分為幫助很大，得分越高說明干預效果越好。

調查前向研究對象說明研究的目的、意義，數據保密和匿名化處理，取得其知情同意后，研究對象根據自己的真實情況進行作答，少數民族患者由少數民族護士進行調查并協助填寫問卷。

3.護理延伸服務滿意度調查表：通過對護理延伸服務滿意度問卷調查的形式，評估調查對象對延伸服務的滿意度。共100分，>95分為非常滿意、80～95分為滿意、<80分為不滿意，滿意度=(非常滿意+滿意)例數/總調查例數×100%。

四、統計學處理

采用SPSS 20.0軟件包對數據進行統計學分析，計數資料以“率(%)”表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者服藥依從性比較

觀察組服藥依從性好的患者占63.51%，高于對照組依從性好的患者46.92%，差異有統計學意義(χ2=16.060，P=0.000)，具體見表1。

二、 兩組患者在延伸護理服務效果的比較

觀察組患者認為對飲食指導的幫助最大(91.47%)，對督促復診的幫助最小(63.03%)；對照組患者也認為對飲食指導幫助最大(65.88%)，對指導康復鍛煉幫助最小(54.03%)。兩組患者在飲食指導、堅持服藥、康復鍛煉、社會支持方面認為幫助很大和沒有幫助的差異均有統計學意義(P值均<0.05)，具體見表2。

表1 服藥依從性在兩組患者中的分布

表2 干預后各觀察項目在兩組患者中對服務效果的比較

表3 不同滿意度在兩組患者延伸護理服務中的分布與比較

三、兩組患者延伸護理服務的滿意度調查情況

觀察組患者對延伸護理服務的滿意度[96.68%(204/211)]高于對照組[84.36%(178/211)]，差異有統計學意義(χ2=18.897，P=0.000)，具體見表3。

討 論

提高肺結核治療成功率的關鍵在于提高患者的服藥依從性，《“十三五”全國結核病防治規劃》[10]提出：充分利用創新方法和手段，包括移動互聯網等新技術為患者開展隨訪服務，提高患者的治療依從性。劉萍萍等[11]利用互聯網微信平臺對流動人口結核病患者進行健康教育，有效提高了此類患者的治療依從性和治療質量。孫曉娟[12]的研究結果發現，基于互聯網開展的護理服務能有效提高患者生活質量，提高醫患間的互動性。

電話隨訪的方式可以把健康教育深入家庭，使患者和家屬感受到溫暖，可幫助患者應對處理不良反應、規律服藥、主動咨詢并定期復查[13]。隨著移動互聯網的迅猛發展，電話隨訪因形式單一，不具備圖文并茂及互動討論等功能，已無法滿足中青年患者群體日益增長的健康服務需求。互聯網QQ平臺更具便攜性、廣域性、社交性、快捷性等特點，可以定期、系統、形式多樣的進行健康教育咨詢，在線解決治療過程中遇到的問題，隨時隨地滿足患者對結核病防治知識的需求。在增加宣傳頻率、擴大宣傳范圍、答疑解惑和互動等方面具有較大的優勢，也為患者建立了抒發和交流情感的渠道，心理上得到更多的支持和鼓勵，使其依從性更好，在實際工作中是可行并有效的[14]。

本院利用互聯網QQ平臺開展的同伴在線交流，以自己的親身經歷和體會幫助新患者及家屬正確看待疾病、舒緩負面情緒，提高了戰勝疾病的信心，增強了治療依從性[15-16]。通過病友的支持和經驗，解決了一部分實際問題，是對延伸護理電話隨訪的補充。并在做好醫院感染控制的前提下，組織病友聚會，及時進行表揚鼓勵，對降低患者病恥感、提高自我效能感、更好地融入到社交活動中有積極地促進作用[17]。患者也可以通過在QQ平臺留言的方式咨詢疾病相關知識，及時獲得醫護人員的解答，同時幫助不能來院復查的患者對當地檢查結果進行遠程分析指導，使其獲得更多的專業支持，突破了時間和空間的限制，為延伸護理提供了一種新途徑。本研究結果顯示，互聯網QQ平臺聯合傳統的電話隨訪的方式提高了患者服藥依從性，患者對延伸護理服務的效果評價和滿意度均顯示出較好的結果。

不同地區和年齡的患者對健康教育內容方式的需求和接受程度不同[18]，雖然開展延伸護理服務對改善結核病患者的治療依從性及生命質量已得到較多的關注，但各地延伸護理服務的內容和方式不盡相同，取得的效果也存在差異[19]。電話隨訪在慢性病管理中已成為常規模式，仍然受到患者及家屬的認可，尤其在督促復查方面，兩組患者比較差異無統計學意義(P>0.05)，提示各種健康教育方式均能達到不同的效果。互聯網QQ平臺由結核病專科護士管理，確保結核病相關知識的專業性和前瞻性，有針對性的進行多種途徑、多種方式互補的多元化專業咨詢服務及社會支持，切實解決患者治療中存在的問題。但受到患者年齡、民族、疾病治療情況等因素的影響，年齡大的患者因接受新事物較慢，更傾向于方便簡捷的傳統溝通方式。同時，由于地域的遼闊和文化層次的差別，部分地區患者智能手機的使用率較低，部分少數民族無法熟練使用國家通用語言進行交流讀寫，都使得互聯網QQ平臺在這些地區和人員中的使用普及性不高。此外，復治患者有一定的治療經驗，相對于疾病信息接收初期的初治患者，他們對疾病相關信息質量要求較高，與其他患者交流的意愿減弱，希望通過直接的問詢迅速了解病情以解決自身存在的問題。因此，基于互聯網QQ平臺延伸服務存在一定的局限性。

值得關注的是，近幾年新媒體在結核病防治的健康教育[20]、患者管理[21]等方面均進行了創新和嘗試，認為目前慢性病患者對于新媒體健康教育的需求較大[22]，提示互聯網居家服務具有較廣闊的發展空間。基于互聯網QQ平臺延伸護理服務有助于提高患者及其家屬對結核病防治相關知識的掌握，提高患者治療依從性，值得推廣。在網絡和智能手機不斷發展的新時代，結核病防治知識的健康教育應充分關注患者需求，提供多種途徑和方法，在現有傳播手段的基礎上，不斷探索以地、州、縣、鄉、村、鎮患者為主的少數民族聚集地區的結核病患者健康教育模式，是結核病精準診治和防控研究的方向。