超聲引導外周神經阻滯用于剖宮產術后鎮痛的研究進展

秦朝生，蔣奕紅，劉敬臣

1 桂林醫學院附屬醫院，廣西桂林541001；2 廣西醫科大學第一附屬醫院

剖宮產手術創傷較大，患者術后疼痛劇烈，術后有效的疼痛管理可以使產婦早期下床活動和方便母乳喂養，也是產婦生理及心理上的迫切需求。目前，臨床上主要通過椎管內麻醉的方式對剖宮產患者進行術后鎮痛，但對存在椎管內麻醉禁忌的產婦并不適用；全憑靜脈麻醉的方式需要使用大劑量阿片類藥物，臨床醫生及患者對此存在顧慮。隨著加速康復外科學的發展，周圍神經阻滯參與的多模式鎮痛在臨床上得到廣泛應用，其不僅可以減少術后阿片類藥物的使用，同時可以提供完善的術后鎮痛效果而使患者受益［1］。因此，對于一些有椎管內麻醉禁忌的產婦，周圍神經阻滯參與的多模式鎮痛方式可以作為椎管內鎮痛的有效替代。周圍神經阻滯在剖宮產術后鎮痛中的作用受到越來越多的關注，臨床上在這一方面也進行了不斷的探索和改進。現將超聲引導下不同類型的外周神經阻滯用于剖宮產術后鎮痛的研究進展綜述如下，以便為剖宮產手術患者的鎮痛策略選擇提供更多臨床參考。

1 椎旁神經阻滯（PVB）

1.1 解剖學 胸椎旁間隙位于脊柱兩側，在橫截面上是一個類似三角形的潛在間隙，脊神經、肋間血管和交感鏈走行于椎旁間隙，故在此間隙注入局麻藥物可阻滯胸段神經和交感神經。PVB 的范圍取決于穿刺點水平的選擇及局麻藥的用量。腹壁主要由T6～T12脊神經支配，對于大多數腹部手術，胸PVB 可提供良好的阻滯效果［2］；對于剖宮產手術常采用的下腹部橫切口，PVB 通常需要覆蓋T12～L1脊神經水平。此外，因來自子宮底和體的痛覺纖維經子宮陰道神經叢、腹下神經叢及內臟最下神經到達T12～L2脊髓后角，為了有效緩解剖宮產的內臟疼痛，通常需要同時阻滯T10～L2水平椎旁交感神經［3］。

1.2 操作方法

1.2.1 橫向平面內技術 在選定椎體水平獲得軸向（橫向）平面內圖像，一旦橫突和肋骨被確認，超聲探頭輕微向尾側移動到相鄰肋骨之間的肋間隙，椎旁間隙在圖像上顯示為楔形低回聲，可通過下方的胸膜與上方內側的肋間隙強回聲反射來標定，采用平面內技術引導穿刺針進入椎旁間隙并注射局麻藥物。

1.2.2 縱向平面外技術 超聲探頭在脊柱外側縱向掃描確認橫突結構，一旦橫突被確認，穿刺針采用平面外穿刺觸及橫突，然后越過橫突進針1.0～1.5 cm 注射局麻藥物，但這種方式不能追蹤穿刺針尖的位置。

1.3 優勢與不足 當患者有椎管內鎮痛禁忌證時，PVB理論上是一種較好的替代方法。PVB可以提供額外的交感神經阻滯作用，有效緩解剖宮產術后的內臟性疼痛，相對于其他腹壁神經阻滯，PVB對于剖宮產手術具有獨特的鎮痛優勢。CHEEMA 等［4］報道，使用0.5%布比卡因15 mL 行單點胸PVB，其阻滯平面最大可擴散至5 個胸段皮節；若配伍腎上腺素，其鎮痛作用時間可持續9～12 h。YEUNG 等［5］通過Meta 分析顯示，PVB 與硬膜外阻滯的不良反應比較無明顯差異；但相對于椎管內鎮痛，PVB對患者下床活動影響更少，術后尿潴留、低血壓發生率更低。超聲引導下的PVB 通常需要有一定經驗的專業人員完成，同時存在可能穿破胸膜、無意的椎管內注藥的風險，這限制了其在剖宮產手術中的應用。

1.4 應用現狀 目前關于椎管內鎮痛和PVB 用于剖宮產鎮痛的隨機對照研究較少。已有文獻報道了PVB 在分娩鎮痛中的應用，為剖宮產患者應用PVB提供了新的思路。NAIR 等［6］報道了4 例產婦采用PVB 輔助分娩鎮痛，認為雙側椎旁阻滯可為分娩第一階段提供足夠的鎮痛效果，并且可以作為椎管內麻醉禁忌產婦的一種替代鎮痛技術。然而上述報道均為個案，在明確推薦PVB 用于臨床剖宮產鎮痛之前，還需進一步的高質量臨床證據支持。

2 腹橫肌平面（TAP）阻滯

2.1 解剖學 前腹壁皮膚、肌肉由T7～L1脊神經前支支配，T7～L1脊神經離開椎間孔后穿出側腹壁肌肉，在腹內斜肌與腹橫肌之間的平面走行。因此，在TAP 注射局麻藥，可阻滯神經疼痛信號的傳導［7］。不同穿刺路徑的TAP 阻滯可影響局麻藥在腹橫肌層的擴散范圍，進而影響TAP 阻滯的效果。對于剖宮產手術，目前多采用雙側腋中線水平TAP阻滯［8］。

2.2 操作方法 采用超聲輔助下穿刺。超聲探頭放置于腹部髂嵴與肋緣之間的前外側區域，探頭向后引導至腋中線水平。確認TAP 后，采用超聲平面內技術顯示穿刺針行進過程，穿刺針離探頭1～2 cm 垂直腋中線平面進針，確認穿刺針尖位置后回抽無血，注入局麻藥。

2.3 優勢與不足 對于有椎管內麻醉禁忌的產婦，TAP阻滯是一種重要的輔助鎮痛方式。在剖宮產術后，產婦側腹部區域組織結構并沒有被手術破壞，其解剖結構在超聲影像下仍然清晰可見，可以順利的完成TAP 阻滯；同時，超聲引導下的TAP 阻滯操作過程相對簡單，大部分醫師經簡單培訓即可掌握。TAP阻滯的主要缺點是不能提供有效的內臟鎮痛作用。此外，TAP 阻滯主要通過增加局麻藥在TAP 內的擴散范圍而達到更廣阻滯平面，理想的局麻藥使用劑量在剖宮產患者一直存在爭議，據報道，剖宮產患者行TAP 阻滯時局麻藥的血藥濃度會有超過其毒性水平的可能［9］。

2.4 應用現狀 目前，TAP阻滯用于剖宮產患者術后鎮痛的研究結果并不一致。一些研究顯示，在術后無椎管鞘內注射嗎啡鎮痛（ITM）的背景下，TAP阻滯可顯著降低剖宮產患者術后48 h 嗎啡用量，以術后12 h 內尤為明顯［8，10］。MISHRIKY 等［11］的Meta分析顯示，TAP阻滯組術后休息、活動時的疼痛評分較空白對照組明顯降低，但效果仍然不如ITM；ITM聯合TAP 阻滯并不能進一步降低剖宮產術后24 h疼痛評分，也不能進一步降低術后阿片類藥物用量。現有的證據表明，當剖宮產患者存在椎管內鎮痛禁忌時，單次TAP 阻滯能在術后提供一定的鎮痛作用，但并不能完全替代術后椎管內鎮痛或對椎管內鎮痛的增強效果并不明顯。QIN等［12］的Meta分析顯示，在一些腹部手術中，通過在TAP 置入導管行連續TAP 阻滯并聯合規律服用非甾體類抗炎藥物，可以提供并不劣于椎管內鎮痛的效果，這為TAP 阻滯用于剖宮產術后鎮痛的改進提供了新的思路。

3 腰方肌阻滯（QLB）

3.1 解剖學 腰方肌位于脊柱兩側，起自髂嵴的后部，向上止于第12 肋和L1～L4橫突，其后方有豎脊肌，二者由胸腰筋膜隔開。胸腰筋膜分為淺、中、深層，淺層位于豎脊肌的淺面；中層分隔豎脊肌和腰方肌，中層和淺層在外側會合，構成豎脊肌鞘；深層覆蓋腰方肌的前面，三層筋膜在腰方肌外側緣會合。作為腹內斜肌和腹橫肌的起始部，筋膜層是QLB 時藥液擴散的重要途徑［13］。根據藥液注射位置不同，將QLB分為腹橫肌腱膜深部注射（QLB1）、腰方肌后部筋膜層注射（QLB2）、腰大肌與腰方肌之間的平面內注射（QLB3）和腰方肌內直接注射（QLB4）四種方式［14］。

3.2 操作方法 采取超聲引導下穿刺。超聲探頭從前腹部向后引導對腹橫肌進行追蹤，直到出現腹橫腱膜。在這個區域，通常能看到腹膜從肌肉前向后彎曲，將探頭稍微向骨盆尾端傾斜，辨識清楚腹膜后脂肪的視圖和腹橫腱膜的錐形末端，腰方肌通常位于腹橫肌腱膜內側，采用超聲平面內技術注射局麻藥。

QLB 穿刺點選擇不同，其阻滯的脊神經皮節范圍會有所差異。UESHIMA 等［14］報道，QLB1 和QLB2主要阻滯T7～L1的皮節，QLB3主要覆蓋T10～L4的皮節，QLB4 主要阻滯T7～T12的皮節。通常每側使用0.125%～0.375%布比卡因或羅哌卡因15～30 mL（或0.2～0.4 mL/kg）。

3.3 優勢與不足 QLB 作為一種有效的疼痛管理方式，廣泛用于各種腹部手術。研究表明，剖宮產術患者行QLB 可以使產婦獲益。相對于TAP 阻滯，QLB 的穿刺點更靠近椎管，局麻藥可向后方擴散進入椎旁間隙產生PVB 作用，PVB 效應可以有效緩解內臟疼痛，但這也引起術后的血流動力學改變。另外，QLB4向腰方肌直接注射局麻藥可能會加快局麻藥在循環中的攝取，增加麻醉藥毒性反應風險。

3.4 應用現狀 近年來，QLB在剖宮產手術中的應用越來越多，其臨床研究結果也不完全一致。BLANCOT 等［15］使用0.125%布比卡因對椎管內麻醉術后產婦行雙側QLB，患者術后12 h 阿片類藥物用量較空白組明顯減少，術后各時點疼痛評分也明顯降低。BLANCOT 等［16］的另一項研究比較了TAP阻滯與QLB 用于剖宮產術后鎮痛的效果，結果顯示QLB組術后12、24、48 h的嗎啡用量明顯低于TAP阻滯組。而IRWIN 等［17］研究顯示，剖宮產術后在椎管鞘內注射嗎啡鎮痛的背景下行雙側QLB 阻滯的患者，術后24 h 嗎啡用量較單獨鞘內注射嗎啡鎮痛患者并未減少，兩組術后48 h疼痛評分也無明顯差異。

由于既往研究大多沒有排除椎管內麻醉對術后鎮痛的影響，以及不同研究間采用的多模式鎮痛策略并未做標準化處理，以致研究結論不一，目前尚不能說明QLB 在剖宮產術后更具有優越性。今后還需要高質量的研究來評估QLB 作為剖宮產術后多模式鎮痛常規方案的證據支持，以及不同注射方式QLB用于剖宮產手術鎮痛的最佳方案。

4 髂腹股溝、髂腹下神經（II-IH神經）阻滯

4.1 解剖學 II-IH 神經屬于腰叢分支，起源于T12～L1神經根，出腰大肌外緣，經腎后面和腰方肌前面行向外下，在骼嵴上方進入腹內斜肌和腹橫肌之間，繼而在腹內、外斜肌間前行［18］。髂腹下神經終支在腹股溝淺環上方穿腹外斜肌腱膜至皮下。其皮支分布于臀外側部、腹股溝區及下腹部皮膚，肌支支配腹壁肌；髂腹股溝神經終支自腹股溝淺環外出，分布于腹股溝和陰囊部皮膚，肌支支配腹壁肌。

4.2 操作方法 采用超聲引導下穿刺。超聲探頭放置在髂前上棘內側、臍與髂前上棘之間的連線方向上，神經顯影為腹內斜肌與腹橫肌之間的低回聲橢圓形結構，輕輕向頭側或足側移動探頭追溯神經，彩色多普勒可以顯示神經深部的旋髂深動脈。采用平面內技術穿刺在神經周圍注射局麻藥。

4.3 優勢與不足 II-IH 神經阻滯是對目標神經的靶向阻滯，在超聲引導下使用較小劑量局麻藥即可達到目標神經阻滯效果。其主要并發癥包括局麻藥向下擴散造成的額外的股外側皮神經和股神經阻滯，另外對于經驗不足的操作者可能存在穿破腹膜造成腹腔內注射的風險。

4.4 應用現狀 BUNTING 等［19］對26 例全身麻醉剖宮產患者行雙側II-IH 阻滯，結果顯示，接受II-IH神經阻滯的患者在術后24 h 的疼痛評分明顯降低，術后24 h 阿片類藥物需求也明顯減少。SAKALLI等［20］研究發現，II-IH 阻滯組剖宮產患者術后阿片類藥物用量明顯減少，術后8 h 運動時、24 h 休息時的疼痛評分較對照組明顯降低，兩組惡心、嘔吐、瘙癢和鎮靜等不良反應發生率比較均無明顯差異。KIRAN 等［21］比較了TAP 阻滯和II-IH 阻滯在剖宮產術后的應用，II-IH 組術后24 h 曲馬多累計總用量明顯高于TAP阻滯組。

由于TAP阻滯時，L1脊神經常阻滯不全，為了使L1皮節的阻滯更完善，有研究將TAP 阻滯與II-IH 阻滯結合。STAKERT 等［22］報道，II-IH 聯合TAP 阻滯患者術后阿片類藥物的使用量明顯低于對照組，術后24 h 休息和活動時的疼痛評分也明顯降低，術后不良反應發生情況無明顯差異。臨床上，由于II-IH阻滯覆蓋的皮節范圍相對局限（主要覆蓋T12～L1脊神經，且無潛在內臟疼痛阻滯效應），相對于上述幾種周圍神經阻滯，其在剖宮產手術中的應用價值相對有限。

5 豎脊肌平面（ESP）阻滯

豎脊肌平面阻滯是軀干周圍神經阻滯中比較新的一種阻滯方法，是將局麻藥物注射至豎脊肌前平面或胸、腰椎橫突淺層，由于豎直肌覆蓋整個背部，因此ESP阻滯可以使局麻藥物在頭尾側方向廣泛擴散，從而覆蓋多個皮節區域；同時，由于ESP 阻滯位置靠近脊神經根的背側支和腹側支，其可以提供背側和腹側阻滯作用。但目前這種阻滯在剖宮產術鎮痛中的研究有限，到目前為止，只有極個別的病例報告［23］，結果顯示有一定的效果。

綜上所述，當剖宮產患者有椎管內麻醉禁忌及采用全身麻醉下手術時，術后合理采用超聲引導下周圍神經阻滯參與多模式鎮痛策略可使產婦獲得受益。同時，部分周圍神經阻滯技術（如PVB、ESP 阻滯）在剖宮產患者中實施還需要更多高質量的臨床證據支持，伴隨超聲影像學技術的發展，周圍神經阻滯技術可以在這一方面進行更多的探索。