膠圈套扎與痣動脈結扎用于Ⅱ～Ⅲ度內痔的療效及遠期復發風險比較

葉婷，張管平，夏虎平

中國人民解放軍新疆軍區總醫院，烏魯木齊830001

痔是由痔叢的擴大和肛墊的病理變化引起常見肛門疾病，一般人群的發病率超過30%，且隨著年齡增加，痔的患病率呈明顯升高趨勢［1］。痔導致的疼痛顯著影響患者的生活和工作，是患者就診的最主要原因之一。目前已有多種無創和有創治療技術應用于痔的治療，傳統的痔切除術或吻合的痔瘡固定術常伴有一定的術后不適，術后恢復緩慢［2］；膠圈套扎法（RPH）作為一種無創治療，具有手法簡便、經濟性和安全性高的特點，廣泛用于Ⅱ～Ⅲ度內痔的治療中，但復發率較高；痔動脈結扎術（HAL）通過超聲引導下探查并識別每一個痔動脈進行結扎，具有較好的針對性，且創傷較小［3］。目前，關于HAL 與RPH 的療效、復發情況以及對患者生活質量影響的對比尚存在一定的爭議［4］。本研究對88例Ⅱ～Ⅲ度內痔患者分別采取HAL和RPH 治療，比較二者的療效、復發情況以及對患者生活質量的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017 年1 月—11 月在我院行手術治療的Ⅱ～Ⅲ度內痔患者88例。排除標準：①無法耐受相關治療而中途終止治療；②依從性較差，無法配合隨訪工作；③合并凝血功能障礙、急性心腦血管疾病和惡性腫瘤。將患者隨機分為RPH 組和HAL 組。RPH 組43 例，男24 例、女19 例，年 齡（43.63 ± 11.12）歲，病程（5.07 ± 2.04）年，BMI（26.15 ± 2.93）kg/m2，臨床分度Ⅱ度15 例、Ⅲ度28例，既往治療0次13例、1次18例、2次12例；HAL組45 例，男26 例、女19 例，年齡（45.34±10.07）歲，病程（5.23 ± 2.18）年，BMI（25.85 ± 2.72）kg/m2，臨床分度Ⅱ度18 例、Ⅲ度27 例，既往治療0 次14 例、1 次20 例、2 次11 例。兩組性別、年齡、病程、BMI、臨床分度、既往治療次數具有可比性。

1.2 治療方法 RPH 組：患者側臥，指檢擴肛后插入肛門鏡，檢查并顯露內痔；固定肛門鏡，消毒后以左手持自動痔瘡套扎器，右手持痔鉗自套扎器膠圈內伸入肛門，痔鉗鉗夾痔塊拉入套扎器膠圈內后將膠圈推出，確認套扎至痔塊根部后松開痔鉗，一并取出套扎器和痔鉗，觀察套扎效果后取出肛門鏡。HAL 組：患者側臥，局部麻醉后指檢擴肛，將痔動脈結扎超聲多普勒探頭逐步進至齒狀線上方約2 cm，多普勒模式下尋找痔動脈。在超聲引導下對所有痔動脈使用可吸收線8 字縫合結扎法進行逐條結扎，結扎完成后再次使用探頭檢查結扎效果，確認結扎效果確切后退出探頭和肛門鏡。

1.3 評價指標 術前及術后1、7、30 d，采用視覺模擬評分法（VAS）評價疼痛程度。術前及術后1 d、30 d、6 個月、12 個月，使用歐洲五維健康量表（EQ-5D）中文版評估患者的生活質量，包括分析行動能力、照顧自己的能力、日常活動能力、疼痛或者不舒服、焦慮或抑郁5 個維度。觀察兩組術后并發癥的發生情況，包括肛門水腫、肛門疼痛、出血和肛周感染。每2 個月隨訪1 次，共隨訪12 個月，終點事件為臨床復發。復發定義為原有消失的局部出血、異物脫出、肛門墜脹等癥狀和體征再次出現。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0 統計軟件。計量資料以±s 表示，多時間點的組間比較采用方差分析和LSD-t 檢驗；計數資料以百分數表示，分類變量組間比較采用χ2檢驗，等級變量的比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS比較 見表1。

2.2 兩組治療前后EQ-5D評分比較 見表2。

表1 兩組治療前后VAS比較（分±s）

表1 兩組治療前后VAS比較（分±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

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表2 兩組治療前后EQ-5D評分比較（分±s）

表2 兩組治療前后EQ-5D評分比較（分±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與HAL組同時點比較，#P＜0.05。

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2.3 兩組術后并發癥比較 RPH 組發生感染1例、迷走神經興奮2例，并發癥發生率為6.98%；HAL 組發生出血1例、感染1例、迷走神經興奮2例，并發癥發生率為8.89%。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 兩組術后復發情況比較 RPH 組和HAL 組術后6個月的復發率分別為27.91%（12/43）和11.11%（5/45），HAL 組的復發風險低于對照組（P＜0.05）。兩組術后12個月的復發率分別為46.51%（20/43）和26.67%（12/45），HAL 組的復發風險低于對照組（P＜0.05）。

3 討論

痔通常表現為局部的肛門及肛周瘙癢疼痛、墜痛和突出物，以及出血、潰瘍、血栓形成等并發癥。根據痔相對于齒狀線的起源，臨床上將痔復合體分為內痔、外痔、混合痔，其中外痔一般不需要特殊治療，Ⅰ～Ⅱ度內痔通常采用藥物和非手術措施，Ⅲ～Ⅳ度內痔通常選擇手術［5］。隨著對痔形成機制和肛周組織特點的研究深入，HAL 等新的痔治療方法被應用于臨床，在有效緩解疼痛、消除局部癥狀的同時，降低復發風險、提高治療經濟性成為這一領域的研究熱點［6］。

RPH 是治療痔最常用的非手術治療方式，采用膠圈結扎痔組織，使脫垂的黏膜組織缺血壞死并形成瘢痕，對周圍組織起到固定作用。HAL 通過多普勒引導，選擇性結扎上痔動脈的末端分支，使結扎組織的血液供應減少（但不完全阻塞），導致痔瘡墊逐步萎縮和后纖維化，從而將痔組織和周圍黏膜保持在其自然位置，減少復發風險［7］。與常規手術切除相比，HAL 不需要對組織進行有創性操作，一般不會引起持續性疼痛、出血、直腸穿孔、復雜瘺管、腹膜炎、大便失禁等嚴重并發癥，具有良好的安全性［8-9］。前瞻性研究表明，HAL 具有很好的短期療效。LEHUR 等［10］對28 項研究共2 904 例痔患者進行薈萃分析，結果顯示，HAL 手術時間較短，手術療效與其他手術和非手術治療相當，僅8%的患者需要術后鎮痛，其術后并發癥發生率和再次干預率均較低。本研究結果顯示，兩組術后各時間點VAS 均顯著低于術前，但術后各時間點兩組間VAS 無統計學差異。表明兩種手術方式對減輕疼痛都有明顯的療效；而由于RPH 和HAL 均為無創治療，術后兩組患者也未出現明顯的疼痛。RPH 組術后1 d 的EQ-5D評分高于HAL組，術后6、12個月的EQ-5D評分低于HAL 組，這表明RPH 在術后早期的生活質量較好，而HAL 在術后遠期的生活質量較好，這可能與RPH組的遠期復發率較高降低了患者的生活質量有關；而得益于HAL 較低的術后復發風險，HAL 組在術后6、12 個月的生活質量評分均明顯高于RPH 組。兩組術后并發癥的發生率均較低，且組間無統計學差異，表明兩種術式治療Ⅱ～Ⅲ度痔的并發癥發生率均較低，較為安全。

痔是黏膜下纖維血管和動靜脈竇的集合體，具有進行性發展趨勢，而動靜脈竇增生不僅是痔的發生機制，也是其復發的重要因素。較高的復發率嚴重影響痔的療效，增加患者的痛苦，降低患者的生活質量。本研究對患者進行術后12個月隨訪，結果顯示HAL組復發率顯著低于對照組，表明HAL對降低術后遠期復發風險具有明顯優勢。SONG 等［11］的8項隨機對照研究的薈萃分析顯示，HAL 術后復發風險與其他手術方式類似，且創傷更小。其可能原因為在多普勒引導下HAL 能夠探查識別每一個痔動脈并予以結扎，可以在處理癥狀相關痔動脈的同時，對其他部位的潛在病灶動脈進行結扎，降低了整體復發的風險［12］；在HAL 對痔動脈進行結扎的同時，也起到了對黏膜固定的作用，對于有脫垂癥狀的患者具有更為明顯的作用［13］。

綜上所述，痣動脈結扎與膠圈套扎治療Ⅱ～Ⅲ度痔的療效和安全性相似，但痣動脈結扎術的遠期復發風險較低，生活質量較高，更值得臨床應用。