地佐辛對(duì)老年肛腸手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及細(xì)胞免疫功能、血清炎癥因子的影響

李明，曹亮，王德勇，袁娟，張?zhí)m

蘇州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇蘇州215101

肛腸疾病包括肛周膿腫、痔瘡、肛瘺等，為臨床常見(jiàn)病，目前主要采用手術(shù)治療。腰硬聯(lián)合麻醉既能發(fā)揮腰麻起效迅速、肌松效果確切的優(yōu)勢(shì)，又可通過(guò)硬膜外麻醉有效控制麻醉平面，是肛腸手術(shù)的重要麻醉方案［1-3］。但肛管、肛周皮膚神經(jīng)豐富，痛覺(jué)敏感，炎癥或手術(shù)刺激肛周皮膚可引起外括約肌及肛提肌痙攣收縮，引起劇烈疼痛，影響術(shù)后恢復(fù)，單純硬膜外麻醉難以滿足臨床需求。老年患者由于系統(tǒng)退行性改變，免疫力低下，加上分泌物增多，術(shù)后活動(dòng)減少，加之中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸和循環(huán)等重要系統(tǒng)儲(chǔ)備功能下降，易增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，因此對(duì)麻醉要求較高。超前鎮(zhèn)痛是指針對(duì)外周、脊髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)各鎮(zhèn)痛靶點(diǎn)進(jìn)行阻斷或干涉，從而達(dá)到超前鎮(zhèn)痛效果，預(yù)防術(shù)后疼痛。地佐辛為臨床超前鎮(zhèn)痛的常用藥物，可產(chǎn)生與嗎啡相似的鎮(zhèn)痛作用［4］。本研究對(duì)老年肛腸手術(shù)患者采用地佐辛結(jié)合腰硬聯(lián)合麻醉，觀察其鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果以及對(duì)細(xì)胞免疫功能和血清炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年8月—2019年12月在我院行肛腸手術(shù)的老年患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60 歲；符合手術(shù)指征；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有麻醉禁忌證；合并凝血功能異常；麻醉藥品依賴者；嚴(yán)重心腦血管疾病；術(shù)前認(rèn)知功能障礙或免疫功能異常者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化法將患者分為觀察組和對(duì)照組各41 例。觀察組男18 例、女23 例，年齡60～78（68.91 ± 4.10）歲，BMI 17～25（21.60 ± 1.09）kg/m2，ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)25例、Ⅲ級(jí)16 例，疾病類型為混合痔16 例、內(nèi)痔9 例、外痔8 例、低位肛瘺4 例、高位肛瘺2 例、肛周膿腫2例，合并高血壓18 例、糖尿病7 例、慢性阻塞性肺疾病9 例、高脂血癥10 例；對(duì)照組男20 例、女21 例，年齡60～79（69.34 ± 4.02）歲，BMI 18～26（22.01 ±1.04）kg/m2，ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)27 例、Ⅲ級(jí)14 例，疾病類型為混合痔17 例、內(nèi)痔8 例、外痔10 例、低位肛瘺3例、高位肛瘺2例、肛周膿腫1例，合并高血壓16例、糖尿病8 例、慢性阻塞性肺疾病10 例、高脂血癥12例。兩組性別、年齡、BMI、ASA 分級(jí)、疾病類型、合并癥具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者或家屬知情并簽署同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 對(duì)照組行腰硬聯(lián)合麻醉，取側(cè)臥位，于L3～4或L4～5椎間隙穿刺，穿刺至硬膜外間隙，采用腰麻針刺破硬脊膜抵達(dá)蛛網(wǎng)膜下隙，見(jiàn)腦脊液流出，回抽暢通，緩慢注入0.5%布比卡因2～3 mL。觀察組行地佐辛結(jié)合腰硬聯(lián)合麻醉，腰硬聯(lián)合麻醉方法同對(duì)照組，麻醉平穩(wěn)后靜注0.2 mg/kg地佐辛。

1.3 觀察指標(biāo)及方法

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué) 兩組麻醉前（T0）、切皮后5 min（T1）、術(shù)畢時(shí)（T2）、術(shù)后1 h（T3）均采用飛利浦IntelliVue 心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，記錄平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.3.2 血清細(xì)胞免疫功能 兩組麻醉前以及術(shù)后1、12、24 h采集肘靜脈血3 mL，3 500 r/min離心10 min，取上層血清，使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血清CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞比例，并計(jì)算CD4+/CD8+。

1.3.3 血清炎癥細(xì)胞因子 兩組麻醉前以及術(shù)后1、12、24 h采集肘靜脈血3 mL，3 500 r/min離心10 min，取上層血清，使用全自動(dòng)生化分析儀、酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清TNF-α、SIL-2R、IL-6水平。

1.3.4 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分（RSS）、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS） 兩組于術(shù)后1、12、24 h 分別采用RSS 評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，采用VAS評(píng)估鎮(zhèn)痛效果。RSS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：煩躁不安為1 分；清醒，安靜合作為2 分；嗜睡，但指令反應(yīng)敏捷為3分；淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒為4分；入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍為5 分；深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)為6分。VAS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：在紙上面劃一條10 cm長(zhǎng)橫線，一端為0，表示無(wú)痛，另一端為10，表示劇痛，患者自主于代表自身疼痛強(qiáng)度點(diǎn)上做標(biāo)記，尺子測(cè)量無(wú)疼痛點(diǎn)與標(biāo)記間距離確定評(píng)分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。

1.3.5 麻醉情況 記錄患者的麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間。

1.3.6 不良反應(yīng) 于患者蘇醒期觀察躁動(dòng)、血壓增高、心動(dòng)加速、惡心嘔吐等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

2.3 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

2.4 兩組RSS、VAS比較 見(jiàn)表4。

表1 兩組MAP、HR比較（±s）

表1 兩組MAP、HR比較（±s）

注：與本組T0比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05。

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表2 兩組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組麻醉前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05。

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表3 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（pg/mL，±s）

表3 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)比較（pg/mL，±s）

注：與本組麻醉前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05。

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2.5 兩組麻醉情況比較 見(jiàn)表5。

2.6 不良反應(yīng) 觀察組出現(xiàn)躁動(dòng)1 例、惡心嘔吐1例、血壓增高1例、心動(dòng)過(guò)速0例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.32%；對(duì)照組分別為2、4、2、2 例及24.39%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

肛腸手術(shù)由于其操作區(qū)域的部位敏感等特殊性，麻醉效果直接影響手術(shù)進(jìn)程甚至術(shù)后恢復(fù)效果，因此對(duì)麻醉要求較高。老年患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸和循環(huán)等重要系統(tǒng)儲(chǔ)備功能下降，易增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，故進(jìn)一步完善麻醉方案尤為重要。地佐辛是一種新型阿片受體激動(dòng)—拮抗劑，具有清除率高、半衰期短等特點(diǎn)，對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型μ受體依賴，且可降低惡心、嘔吐發(fā)生率，同時(shí)對(duì)κ 受體有拮抗作用，可作用于5-羥色胺能轉(zhuǎn)運(yùn)體、去甲腎上腺素能轉(zhuǎn)運(yùn)體，抑制神經(jīng)末梢再攝取5-羥色胺及去甲腎上腺素，提高傳入神經(jīng)末梢疼痛閾值，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果；且具有輕度鎮(zhèn)靜作用，有助于降低術(shù)后躁動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)［5-7］。研究指出，地佐辛具有一定的呼吸抑制作用，但存在一定“封頂效應(yīng)”，能有效確保其用藥安全性［8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組T3、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的RSS 高于對(duì)照組，VAS 低于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，T1、T2、T3時(shí)MAP、HR 水平低于對(duì)照組，提示地佐辛結(jié)合腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年肛腸手術(shù)患者能有效提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，分析主要與地佐辛的超前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用能有效減少麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的影響有關(guān)。

表4 兩組RSS、VAS比較（分，±s）

表4 兩組RSS、VAS比較（分，±s）

注：與本組術(shù)后1 h 比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，△P＜0.05。

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表5 兩組麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較（min±s）

表5 兩組麻醉時(shí)間、拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間比較（min±s）

注：兩組間比較，P均＞0.05。

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麻醉藥物的應(yīng)用、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛均會(huì)引起細(xì)胞免疫抑制。CD4+T 淋巴細(xì)胞是輔助T 細(xì)胞，可輔助其他細(xì)胞參與免疫應(yīng)答，分泌淋巴因子激活其他細(xì)胞產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，CD8+T 淋巴細(xì)胞為免疫抑制細(xì)胞，會(huì)刺激免疫抑制因子分泌，CD4+/CD8+是反應(yīng)機(jī)體免疫功能及相關(guān)預(yù)后的重要指標(biāo)［9］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 h、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h 時(shí)血清CD4+、CD8+T 淋巴細(xì)胞及CD4+/CD8+水平較T0時(shí)降低，表明兩種方式均會(huì)導(dǎo)致一定程度免疫抑制，但觀察組高于對(duì)照組，表明地佐辛結(jié)合腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年肛腸手術(shù)患者能減輕對(duì)免疫功能的影響。分析原因在于，地佐辛可通過(guò)拮抗μ 受體，減少對(duì)T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等抑制，從而保護(hù)機(jī)體免疫功能，從而降低免疫功能損害。

隨著患者免疫功能下降，加之手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后疼痛等因素影響，機(jī)體炎癥因子釋放顯著增加［10］。TNF-α 由單核—巨噬細(xì)胞分泌，具有殺傷或抑制腫瘤細(xì)胞，提高中性粒細(xì)胞吞噬能力，刺激機(jī)體局部炎癥反應(yīng)［11］。IL-6 作為機(jī)體重要自分泌和旁分泌生長(zhǎng)因子，為炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)鍵成分，能直接作用于腫瘤細(xì)胞，誘導(dǎo)急性期反應(yīng)及新生血管生成，影響T 淋巴細(xì)胞功能，誘發(fā)免疫應(yīng)答［12］。SIL-2R 是一種低親和力受體，具有調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞增殖及功能的作用，從而抑制機(jī)體免疫反應(yīng)［13］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，地佐辛可能抑制NF-κB 信號(hào)通路減輕切口痛大鼠脊髓炎癥反應(yīng)［14］。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1、12、24 h 時(shí)血清TNF-α、SIL-2R、IL-6 水平較麻醉前增高，但觀察組低于對(duì)照組。這表明地佐辛結(jié)合腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年肛腸手術(shù)患者，可減輕對(duì)炎癥細(xì)胞因子的影響，但具體作用機(jī)制，仍需進(jìn)一步深入探究。

綜上所述，地佐辛結(jié)合腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年肛腸手術(shù)患者能有效提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，減輕對(duì)細(xì)胞免疫功能及炎癥細(xì)胞因子的影響，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少不良反應(yīng)。