醫(yī)患互動過程分析系統(tǒng)在青光眼教學中的應用

殷雪 盧謙益

摘要醫(yī)患互動的質量決定患者的就診滿意度、影響醫(yī)生對病情判斷的準確性。醫(yī)患互動過程分析系統(tǒng)（roter interaction analysis system， RIAS）是針對語言行為的分類系統(tǒng)，用于評價互動過程中的話語結構。RIAS不僅關注生物醫(yī)學信息還聚焦于社會心理信息的傳遞。青光眼是一類典型的生理心理性疾病。醫(yī)生在關注青光眼患者生理改變的同時，更要關注患者的心理狀態(tài)在發(fā)病和診療中的作用。本文總結了蘇州大學附屬第一醫(yī)院眼科臨床教學的帶教方案，強調了醫(yī)患互動過程分析系統(tǒng)在青光眼診療中的輔助作用，并期待推廣。

關鍵詞 醫(yī)患互動過程分析系統(tǒng) 教學 青光眼 心理

中圖分類號：G424文獻標識碼：ADOI：10.16400/j.cnki.kjdk.2021.20.032

Application of Doctor-patient Interaction Process Analysis System in Glaucoma Teaching

YIN Xue， LU Qianyi

（The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215006）

AbstractThe quality of doctor-patient interaction determines the patient’s satisfaction and affects the accuracy of doctor’s judgment. RIAS is a classification system for language behavior， which is used to evaluate the discourse structure in the process of interaction. RIAS not only focuses on biomedical information， but also focuses on the transmissionofpsychosocialinformation.Glaucomaisa typicalphysiologicalandpsychologicaldisease.Whilepaying attention to the physiological changes of glaucoma patients， doctors should pay more attention to the role of patients’ psychological state in the pathogenesis and diagnosis and treatment. This paper summarizes the clinical teaching plan ofophthalmology intheFirstAffiliatedHospitalofSoochowUniversity，emphasizesthe auxiliaryroleofdoctor-patient interactive process analysis system in glaucoma diagnosis and treatment， and looks forward to promoting it.

Keywordsdoctor patient interaction process analysis system； teaching； glaucoma； psychology

1青光眼的發(fā)病機制及診療過程中患者的心理、情緒特點

據(jù)統(tǒng)計，至2020年全球范圍內有多達7600萬的青光眼患者，預計至2040年一以數(shù)目將增長超過1億1千萬，是發(fā)病率排名第二的致盲性眼病，排名第一的不可逆性致盲性眼病。超過80%的青光眼患者分布在亞洲，同時，患者對該疾病的知曉率較低，甚至不足50%。[1]

由于早期青光眼以周邊視野缺損為主要表現(xiàn)，不伴有中心視力降低，所以大多數(shù)患者難以在早期出現(xiàn)視力降低的明顯癥狀，當累及中心視力而就診時疾病往往已發(fā)展至中晚期；或者患者在青光眼急性大發(fā)作出現(xiàn)劇烈眼脹眼痛癥狀時至醫(yī)院就診。由于大多數(shù)患者發(fā)病時病情較嚴重，這就導致了其本身多數(shù)伴隨嚴重緊張或者焦慮的情緒。在這種條件下，如就診時醫(yī)生溝通缺乏技巧，直接告知其患病的終點是不可逆性盲，患者極可能發(fā)生情緒失控。

從發(fā)病機制來看，青光眼是一類特異性的累及視網膜神經節(jié)細胞和視神經的神經系統(tǒng)病變，是一種典型的生理心理性疾病。[2]閉角型青光眼患者主要表現(xiàn)為A型性格，性格內向、有焦慮傾向、適應能力差，在日常生活中處于緊張狀態(tài)，情感穩(wěn)定性不佳。這非常不利于病情控制，也不利于醫(yī)患配合、溝通治療。[3]甚至被診斷為青光眼就可能加重青光眼患者的思想負擔，從而導致臨床癥狀加劇。[4]

從治療方案來看，不同于常規(guī)的復明性手術，即使青光眼患者成功的進行了手術治療，也存在不可回避的問題。第一，雖然眼壓有效的降低，但手術目的只是延緩病程的進展，難以有效挽救已降低的視力和已損害的視野。第二，抗青光眼術后特別是小梁切除術后濾過泡形成，都必然會導致不同程度的異物不適感。第三，行抗青光眼內眼手術后，可能會加重白內障的發(fā)展，加速視力的丟失。無論是在術前病情交代，還是術后直面病情改變，如果醫(yī)患溝通不夠細致系統(tǒng)，都可能導致患者對接診醫(yī)生信任崩塌。

這就對接診醫(yī)生的醫(yī)患互動能力提出了很高的要求。隨著人口老齡化的快速發(fā)展，因青光眼相關致盲性視力損害而造成的社會和經濟負擔愈發(fā)嚴峻。因此，在加大眼科醫(yī)生特別是低年資眼科醫(yī)生對青光眼的診療熟練程度的同時更要關注培養(yǎng)人文關懷能力，有助于緩解日趨緊張的醫(yī)療壓力，提高患者的生存滿意度。

2醫(yī)患互動過程分析系統(tǒng)對醫(yī)患溝通過程的影響

醫(yī)患互動過程中的有效溝通能夠正向促進診療的開展。以共情能力為例，在共情的前提下進行醫(yī)患溝通，患者能夠有被理解被接受的體會，在這種心理狀態(tài)下患者關注的重點和問題會易于被激發(fā)。一旦醫(yī)務人員有效的攫取到對話的重點，就更加能夠準確做出判斷，制定適當?shù)脑\療計劃。然而，據(jù)報道在接受醫(yī)學教育過程中，醫(yī)學生的共情能力會出現(xiàn)下降的趨勢；進入臨床培訓后，與患者接觸增加，共情能力反而進一步發(fā)生下降。[5]Hojat等研究發(fā)現(xiàn)時間限制、患者互動回饋情況、學習工作壓力等均是導致共情能力下降的潛在因素。[6]合格的共情能力是醫(yī)患間雙向的。可以基于增強患者自身對其關注問題的思考能力，或者通過增加醫(yī)生適當?shù)鸟雎牸记色@得患者的關注，實現(xiàn)雙方共情能力的提高。這一能力有助于幫助醫(yī)生特別是低年資醫(yī)生以尊重和關懷的視角來對待患者，構建積極而非消極的醫(yī)患關系。

醫(yī)患互動過程分析系統(tǒng)（roter interaction analysis， RIAS）的研究內容聚焦于互動話語主題結構和醫(yī)患溝通語言體系的整體特征。RIAS能夠基于量化醫(yī)患互動過程中的話語，從而分析該過程中語言結構與相應醫(yī)療結果的導向關系。RIAS系統(tǒng)是在將語言行為分為任務導向型行為和社會情感性型行為上建立和豐富的。任務導向型行為由提問和回答兩個不同環(huán)節(jié)構成；其中，提問的內容又可以細分包括尋求行動導向、觀點以及建議；回答的內容又可以細分為給予行動導向、觀點以及建議。社會情感型行為又分為積極和消極兩種類型；其中，積極回應的特點是表示贊成、放松或團結；消極回應的特點是表示不贊成、緊張或敵意。[7]

就診前對醫(yī)患雙方進行基于RIAS的教育和培訓對醫(yī)患互動有積極促進作用。借助該系統(tǒng)還有助于醫(yī)生掌握針對不同層次患者溝通交流的技巧。研究也顯示出消極對話和患者老齡會明顯降低患者就診滿意度。[8]雖然，不同受教育層次的患者均有意愿參與醫(yī)療決策，但識字程度低的患者對以病人為中心的溝通方法的應答反應明顯不及文化程度高的患者。[9]因此，面對不同的就診人群，醫(yī)生需要根據(jù)人群特點適時調整，采取個體化溝通方案。

3醫(yī)患互動過程分析系統(tǒng)在青光眼診療過程中的應用

醫(yī)患關系的本質是人與人的關系。由于青光眼是典型的生理心理性疾病，原發(fā)性青光眼更是伴隨患者終身的疾病，醫(yī)學生在關注青光眼患者癥狀、體征的臨床診療的同時，還應該加強對青光眼患者社會心理因素的重視程度。醫(yī)生的生物醫(yī)學信息索取程度、患者的信息搜尋程度、患者的社會心理信息給予程度、醫(yī)患對話積極或消極都是影響診療配合度的重要因素。日常用語促進正向積極的醫(yī)患溝通，而醫(yī)學用語可能引導出交流溝通障礙。構建醫(yī)患信任的基礎在于話語。參考趙俊等人的系統(tǒng)樣本，[10]我們設計了青光眼患者問診RIAS話語編碼。

它能夠類別詳盡地幫助低年資醫(yī)生描述與青光眼患者互動過程中的話語結構，通過結合醫(yī)患基本信息、比較醫(yī)患語音行為差異、分析互動過程中存在的問題和影響因素，進而分析醫(yī)患互動過程中存在的問題和影響因素。一方面，醫(yī)生的生物醫(yī)學信息索取越多，不僅有助于醫(yī)生更好的發(fā)掘患者典型疾病特點，做出正確判斷，體現(xiàn)自身的專業(yè)性；鑒于此，能夠讓就診患者感到自身被重視，受到了尊重，從而認可醫(yī)生，容易暴露出更多的社會心理信息。患者的社會心理信息給予程度越高，更易于構建積極的醫(yī)患關系，有助于診療的開展和堅持。例如，局部滴眼降眼壓藥是治療青光眼的常用方法之一，并且大多數(shù)降眼壓藥需要一天多次的長期的使用，對患者的用藥依從性難以維持。Mary等人認為在就診前對醫(yī)生進行互動培訓，增加HIV患者的服藥依從性。[11]

根據(jù)臨床工作的經驗，通常對醫(yī)患關系滿意度相對較高的患者信息索取更加主動，其中既包括生物醫(yī)學信息索取，同時還包括社會心理信息索取。臨床經驗告訴我們，患者的信息索取行為可能代表著患者在試圖了解疾病并評估接診醫(yī)生；同時，這是一個正反饋循環(huán)，對疾病了解對越高的患者，對醫(yī)生的認可度越高，越能理解醫(yī)生所做的決策；對醫(yī)生越信賴，越能增加患者診療的配合度。因此，將醫(yī)患溝通過程中的語言進行系統(tǒng)性的量化，能夠及時調整信息索取、信息給予、信息指導的結構比例。

但是RIAS仍存在缺陷。比如青光眼患者經常會詢問“醫(yī)生，我會瞎嗎？什么時候會瞎？”從字面醫(yī)生來理解，患者是在進行重要醫(yī)學信息的詢問；同時，患者這句話的意圖又可以理解患者在表達情感中的消極成分。這就可能導致編碼人員發(fā)生對患者語句進行精確分類的障礙，從而導致重要信息缺失的情況發(fā)生。

4小結

總的來說，增強醫(yī)生的生物醫(yī)學信息索取程度、加大患者的生物醫(yī)學/社會心理信息索取程度、促進患者的社會心理信息給予、積極對話都是影響診療配合度的重要因素，有助于改善青光眼患者對醫(yī)生問診的主觀配合度，提高青光眼診療的有效性和完整性。進行基于RIAS的醫(yī)患溝通培訓是臨床醫(yī)生特別是低年資醫(yī)生臨床技能訓練的重要環(huán)節(jié)，有利于疾病的診療。我們也將在臨床帶教的基礎上，開展隊列對照研究，進一步明確RIAS對青光眼診療的影響作用，幫助更多的臨床醫(yī)師科學有效地建立和諧的醫(yī)患關系、提高青光眼患者診療配合度和生存質量。

*通信作者：盧謙益

基金項目：2020年度蘇州市科技計劃項目，“OCTA在兔眼小梁切除術后濾過泡血管評價中的基礎應用研究”編號：ZD09017

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