我院2012～2019年剖宮產率及剖宮產手術指征變化分析

陳小蕓

福建醫科大學附屬第一醫院婦產科，福建福州 350005

在處理異常分娩、挽救新生兒及高危孕產婦中，剖宮產發揮了重要作用，但剖宮產的濫用，反而增加了母嬰的風險[1]。有研究顯示，隨著剖宮產率的上升，新生兒死亡率增加[2]，且剖宮產可能發生嚴重的手術并發癥，如產后出血、周圍臟器損傷、血栓性疾病發生、子宮瘢痕妊娠、瘢痕憩室、胎盤植入、盆腔粘連等。因此，世界衛生組織建議剖宮產率應控制在15%以下[3]。近年來，剖宮產在產科工作中被廣泛應用，使得剖宮產率逐漸上升。我國被世界衛生組織認為是剖宮產率最高的國家之一，居高不下的剖宮產率對母嬰的健康產生嚴重影響，已引起產科界的關注，且這也是社會的公共問題，需引起相關部門的重視。本研究收集2012～2019年在福建醫科大學附屬第一醫院住院分娩的20 289例孕產婦，比較各年份的剖宮產率情況，研究剖宮產手術指征的變化趨勢，剖析影響剖宮產的相關因素，旨在提出降低剖宮產率的措施，維護母嬰健康。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月1日～2019年12月31日于福建醫科大學附屬第一醫院住院分娩的20 416例孕產婦的臨床資料，剔除13例資料不完整、114例孕齡＜28 周的孕產婦，最終共20 289例納入本研究，其中11 010例剖宮產，8946例自然分娩，333例陰道助產；初產婦13 188例，經產婦7101例；孕齡28～42+5周；年齡18～47歲。根據第9版《婦產科學》和曹澤毅主編的《中華婦產科學》中的剖宮產指征及其診斷標準，將剖宮產手術指征分為社會因素、瘢痕子宮、產程異常、妊娠合并癥及并發癥（如妊娠合并心臟疾病、妊娠合并自身免疫性疾病、妊娠合并代謝性疾病、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、ICP 等）、胎兒宮內窘迫、巨大兒、胎位異常（臀先露、肩先露等）、頭盆不稱、羊水過少、多胎妊娠、其他因素（即不可分為以上幾類的因素，如珍貴兒等）。同一孕婦具有≥2個剖宮產指征時，采用第1個指征。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

收集2012～2019年在福建醫科大學附屬第一醫院住院分娩的20 289例孕產婦的分娩方式及剖宮產患者的手術指征的臨床資料，計算各年份剖宮產率、自然分娩率及陰道助產率，觀察剖宮產率變化情況，研究剖宮產手術指征的變化趨勢。

1.3 統計學方法

由專人負責登記產婦信息、審核剖宮產指征，并進行資料匯總，輸入計算機建立數據庫。采用SPSS 25.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2012～2019年剖宮產率的情況

我院2012～2019年共20 289例孕產婦，其中剖宮產11 010例，自然分娩8946例，陰道助產333例。本研究顯示，我院剖宮產率逐年下降，2012年剖宮產率高達61.159%，至2019年降為50.500%，兩者比較差異有統計學意義（χ2=53.057，P=0.000）。伴隨剖宮產率的下降，自然分娩率呈上升趨勢，2012年與2019年比較，差異有統計學意義（χ2=50.242，P=0.000）（表1）。

表1 2012～2019年剖宮產、自然分娩、陰道助產例數及比例分析

2.2 各年份剖宮產指征變化情況

剖析2012～2019年我院剖宮產指征的變化趨勢，顯而易見社會因素與瘢痕子宮是兩大主要因素，其中瘢痕子宮的剖宮產指征逐步上升，各年份間比較差異有統計學意義（χ2=552.843，P=0.000）；而社會因素呈逐年下降趨勢，各年份間比較差異有統計學意義（χ2=530.292，P=0.000）；妊娠合并癥及并發癥則呈逐年上升趨勢（χ2=83.393，P=0.000＜0.05），產程異常呈逐年下降趨勢（χ2=264.890，P=0.000），各年間比較差異均有統計學意義。胎位異常、頭盆不稱的剖宮產占比各年間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 剖宮產指征順位變化

分析近8年我院剖宮產手術指征，將其進行排序發現，社會因素在2012～2013年所有手術指征中順位第1，2014～2018年順位第2，2019年下降至第4；瘢痕子宮2012～2013年順位第2 位，2014～2019年上升至第1 位；妊娠合并癥及并發癥順位逐步上升，2012年位居第7，2019年上升至第2；產程異常順位從2012至2019年呈逐年下降趨勢，2012年位居第3，2019年降至最后一位（表3）。

3 討論

近年來較高的剖宮產率引起產科界的關注，也引起社會有關部門的重視。剖析剖宮產率居高不下的原因，分析剖宮產指征變化趨勢，探討降低剖宮產率的措施，是當務之急。

表2 2012～2019年度剖宮產指征及構成比分析[n（%）]

表3 2012～2019年剖宮產指征順位變化情況（例）

3.1 逐年下降的剖宮產率

本研究結果顯示，近8年來我院的剖宮產率逐年下降，2012年高達61.159%，而2019年降至50.500%，差異有統計學意義（P＜0.05），與梁娟等[4]研究的我國總剖宮產率（2012年45.3%、2016年41.1%）相比，我院剖宮產率仍較高，分析其原因可能有以下幾點。①我院系綜合性三級甲等醫院，轉診危重癥、妊娠合并癥及并發癥孕產婦較多，從本研究結果不難發現，近年來妊娠合并癥及并發癥占比逐年上升，這是導致剖宮產率高居不下的一大原因。②由于當前較高的剖宮產率，且國家二孩政策的開放，進一步增加了瘢痕子宮的孕婦數量。瘢痕子宮陰道試產過程中可能發生子宮破裂的并發癥，加之當前日趨緊張的醫患關系和過高的社會期望值，臨床工作中對子宮破裂的發生過度強調，大部分瘢痕子宮的孕婦仍選擇再次剖宮產，從而增加剖宮產率。③存在部分醫務人員未嚴格把控手術指征，過度放寬剖宮產指征。④在醫療關系嚴峻的環境下，為了避免陰道助產并發癥的發生，產科工作者減少了陰道助產的實施。近8年我院剖宮產率總體呈現逐年下降趨勢，其歸功于：①我院加強剖宮產手術指征的把控，盡可能減少無醫學指征的剖宮產；②積極開展多項分娩技術，如自由體位、“無保護”等，為了減輕分娩疼痛，開展分娩鎮痛技術，這些舉措大大增加了自然分娩率；③隨著對自然分娩和剖宮產利弊的普及與宣傳，形成了正確的輿論導向，減少了無醫學指征的首次剖宮產。

3.2 剖宮產指征的變化情況

3.2.1 瘢痕子宮的增加 本研究結果顯示，8年來瘢痕子宮的剖宮產占比逐年上升，2012年為13.2%，至2019年上升為41.4%。自2014年起，瘢痕子宮始終位居榜首。很多學者研究發現，瘢痕子宮在密切的產程監護下陰道試產是可行且安全的，其子宮破裂發生率為1%～2%[5]。國內相關研究發現，剖宮產后再次陰道試產成功率可達64.62%～90.8%[6-8]。積極開展剖宮產術后陰道分娩，增加瘢痕子宮陰道試產成功率，有助于降低剖宮產率。1985年，美國剖宮產后再次陰道分娩僅5%左右，到1996年增加至28.3%，其剖宮產率降至20%左右[9]。在剖宮產術后陰道分娩過程中，需持續胎心監測，嚴密觀察母胎情況，警惕子宮破裂發生的癥狀和信號，如劇烈的腹痛、陰道出血增多、血壓低、出現可疑的胎監圖形、胎位捫不清等，應立即剖宮產[10-11]。總而言之，加強剖宮產手術指征的把控，杜絕無醫學指征的剖宮產，降低首次剖宮產率，同時普及與宣傳剖宮產后陰道試產，樹立正確的認識，嚴格把控剖宮產術后陰道分娩的適應證和禁忌證，積極開展并規范剖宮產術后陰道分娩管理，嚴密監護產程，開放急診剖宮產綠色通道，為母嬰安全保駕護航，增加剖宮產后陰道順娩率，達到降低剖宮產率的終極目標。

3.2.2 杜絕社會因素的剖宮產 本研究結果顯示，剖宮產指征變化中，社會因素由2012年的37.5%降至2019年7.6%，呈逐年下降趨勢（P＜0.05）。社會因素是剖宮產的主要原因之一，杜絕因社會因素的首次剖宮產，可使得瘢痕子宮的數量明顯減少，大大降低了剖宮產率，剖析主導社會因素的幾大因素，主要包括以下幾個方面。①伴隨不斷發展和成熟的剖宮產手術技術以及麻醉技術，手術安全性及術后有效的鎮痛使得剖宮產逐漸深入人心；且公眾因缺乏對自然分娩及剖宮產的正確認知，一味地以為剖宮產是既安全又有效且快速的分娩方式。②超聲檢出羊水過少、臍帶繞頸等異常增多，為了避免陰道試產過程中可能風險的發生，部分孕婦直接選擇剖宮產，拒絕陰道試產。③由于存在誤區以為剖宮產是不痛的，加之對疼痛耐受力低，而毅然選擇剖宮產。④部分孕婦因擔心順產轉剖宮產可能，對自然分娩缺乏自信心而要求剖宮產。⑤部分孕婦由于擔憂自然分娩后發生盆底功能障礙[12]，影響生活質量，而要求剖宮產。然而，研究發現妊娠即可增加尿失禁的風險，與分娩方式并無明顯相關性[13]。⑥部分孕婦因受各種封建思想禁錮，為分娩挑選良辰吉日而選擇剖宮產。⑦由于醫患關系的嚴峻，且存在分娩風險的無法預知性，加之高風險、高強度的工作，造成部分產科醫生放寬剖宮產指征，增加了社會因素的剖宮產數。綜上所述，為了降低因社會因素的剖宮產數，可采取以下措施。①借助當前發達的網絡媒體，普及和宣傳自然分娩與剖宮產相關常識，使公眾能正確認識各種分娩方式，提倡積極陰道試產。②針對性解決孕婦對陰道分娩的錯誤認識，對疼痛耐受程度低的孕婦可開展分娩鎮痛，減緩宮縮疼痛，增加自然分娩成功率，減少剖宮產率[14]；可通過開展導樂分娩[15]，增強孕婦自然分娩的自信心，并推行自由體位分娩，提高陰道分娩率[16]；增加產后盆底康復訓練，加快產后恢復[17]，消除顧慮。③加強助產技術的培訓和提高，嚴密觀察產程，減少會陰側切率。④加強法律、法規的建設，公正嚴肅處置醫療糾紛，為產科工作保駕護航。⑤加強剖宮產指征的把控，杜絕無醫學指征剖宮產。

3.2.3 新產程的應用，增加自然分娩 2014年“新產程標準及處理專家共識”[18]提出，在排除胎兒宮內窘迫和頭盆不稱的前提下，嚴密觀察產程，延長產程觀察時限，充分試產，促進自然分娩，減少剖宮產的干預，從而降低剖宮產率。本研究結果顯示，自從“新產程標準及處理專家共識”被臨床應用后，產程異常的剖宮產占比顯著性下降，差異有統計學意義（P＜0.05），且其順位變化也呈下降趨勢。國內學者研究顯示，新產程標準及處理的應用有效減少了剖宮產數[19-20]。因此，落實新產程標準的實施，有助于提高自然分娩率，降低剖宮產率。

綜上所述，嚴格把控首次剖宮產指征，減少無醫學指征剖宮產，并積極開展剖宮產后陰道試產，推進實施新產程標準，能夠提高自然分娩率，最終降低剖宮產率。