輸尿管結石梗阻患者尿路致病菌和藥物敏感性研究

張福元

大連市普蘭店區中心醫院泌尿外科，遼寧大連 116200

輸尿管結石又稱上尿路結石，是一種常見的泌尿系統疾病，常見于中年男性群體[1]，臨床患者表現為疼痛和血尿的癥狀，對患者的生活質量造成負面影響[2-3]。輸尿管結石會導致輸尿管梗阻，影響患者的排尿活動，此外尿路結石患者尿路中致病菌的作用導致泌尿系統感染，引發腎積膿甚至是感染性休克等嚴重并發癥，致使患者死亡率升高，因此輸尿管結石梗阻患者的致病菌分布情況及其抗藥性的研究是預防感染發生的重要依據[4-5]。有研究表明尿培養陽性菌株感染率依次為大腸埃希菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、屎腸球菌，輸尿管結石梗阻導致部分常規中段尿培養陰性；革蘭氏陰性菌為輸尿管結石患者的主要感染菌。本研究對輸尿管結石梗阻患者進行取樣、細菌培養和抗藥性研究，分析患者的致病菌分布情況和藥物敏感性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3～11月我院收治的79例輸尿管結石梗阻患者為研究對象，患者男41例，女38例；平均年齡（54.7±14.3）歲；患者因為高熱急診入院，平均體溫（38.8±0.5）℃，外周血常規白細胞為（4～11.7）×109/L，尿常規白細胞（＋）17例，尿常規白細胞（＋+）29例，尿常規白細胞（＋＋＋）33例。納入標準：①患者經彩超檢查或平片檢查患有輸尿管結石梗阻[6]；②患者知情且同意參與本研究。排除標準：嚴重腎臟功能障礙。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 取樣及細菌培養 清潔消毒后取患者的梗阻上段和下段尿路的尿液標本10 ml 于滅菌試管內，采用一次性滅菌接種環將標本接種于麥康凱平板（YZB/豫0006-2006，鄭州安圖綠科生物工程有限公司）上進行培養，置于無菌環境中，35℃溫度下培養48 h。細菌培養鑒定標準如下：革蘭氏陽性菌計數＞1×105CFU/L，革蘭氏陰性菌計數＞1×105CFU/L；符合該標準的細菌進行菌種鑒定和藥物敏感性分析。

1.2.2 藥敏試驗 在無菌環境中，用無菌接種環將細菌培養物以劃線方式將細菌涂布到平皿培養基上，直至細菌密布于培養皿中，取藥敏片（Biomerieux，廣州市益滿生物科技有限公司）置于培養皿表面，并用鑷子輕壓使之與培養皿緊密結合，將培養皿置于37℃的環境中培養，藥敏試驗結果用2013年抗菌藥物敏感性試驗標準進行判斷。

2 結果

2.1 致病菌分布情況

患者上段尿樣本中分離檢出致病菌共46株，革蘭氏陽性菌11株（23.91%），其中屎腸球菌占比最大（36.36%），革蘭氏陰性菌35株（75.09%），其中大腸埃希菌占比最大（37.14%）；患者下段尿樣本中分離檢出致病菌共88株，革蘭氏陽性菌28株（31.82%），其中屎腸球菌占比最大（42.86%），革蘭氏陰性菌60株（68.18%），其中大腸埃希菌占比最大（46.67%）（表1）。

表1 致病菌分布情況

2.2 主要致病菌敏感性分析

革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌和溶血葡萄球菌對青霉素的敏感性最高，屎腸球菌對哌拉西林-他唑巴坦有較強的敏感性。革蘭氏陰性菌中三種細菌對阿米卡星和亞胺培南敏感性最高（表2）。

表2 主要致病菌敏感性分析[株（%）]

3 討論

輸尿管結石梗阻患者由于常伴隨著尿液梗阻，為其尿路中病原菌的生長繁殖提供良好的環境條件，因此通常患者易發生泌尿系統感染[6]。泌尿系統感染是尿路上皮被細菌侵入導致的炎癥反應，患者常伴隨著膿尿和和菌尿，嚴重會對患者的腎臟功能造成嚴重傷害[7-8]。近年來，隨著抗生素越來越廣泛使用，許多患者使用抗生素行為缺乏合理性，細菌等病原菌的耐藥性大大增強[9]，抗生素等藥物對泌尿系統感染的治療效果不夠理想[10]。因此，對于輸尿管結石梗阻患者的尿路致病菌進行分布和抗藥性研究可為更有效地防治泌尿系統感染提供依據。

本研究對輸尿管結石梗阻患者梗阻上段和下段的尿液進行細菌培養，經分析發現患者所有尿培養中，革蘭氏陰性菌為主要致病菌（88株，65.67%），其中大腸埃希菌41株（30.59%）、肺炎克雷伯菌21株（15.67%）和奇異變形桿菌17株（12.69%）是主要的革蘭氏陰性菌。革蘭氏陰性菌中，對亞胺培南和阿米卡星的敏感性最高，而對哌拉西林-他唑巴坦和頭孢呋辛有較強耐藥性，提示在輸尿管結石梗阻患者的治療中，亞胺培南和阿米卡星具有較強的防治效果[11]，采用這兩種藥物可對輸尿管梗阻患者的尿路致病菌起到很好的殺傷效果，應該減少哌拉西林-他唑巴坦和頭孢呋辛的用量和頻次，以避免不僅沒有理想效果且使患者繼續產生較強耐藥性。亞胺培南是臨床常用的硫霉素類抗菌藥，其對細菌青霉素結合蛋白具有較強的親和性，因此其抗菌譜較廣、抗菌作用較強，對泌尿系統感染具有理想的防治效果[12-13]。阿米卡星是一種氨基糖苷類抗生素，作用于細菌的核糖體抑制蛋白質的生成，從而破壞細菌的細胞壁，致使細菌死亡。阿米卡星與其他抗生素沒有交叉耐藥性，因此其對患者尿路中的致病菌也具有較強的殺傷力[14-16]。甄鵬等[16]研究老年人尿路感染大腸埃希菌藥敏結果及耐藥危險因素分析，認為患有尿路梗阻性疾病、留置導尿管及反復長期使用廣譜抗生素的老年患者易分離出產ESBLs大腸埃希菌，老年患者大腸埃希菌致尿路感染存在ESBLs 比例較高，抗菌藥物宜選擇碳青霉烯類或哌拉西林/他唑巴坦，而氨芐西林、哌拉西林、左氧氟沙星、環丙沙星不宜再作為治療尿路感染首選用藥。王澍等[17]研究上尿路結石合并感染的細菌培養及藥物敏感性分析，研究指出上尿路結石并急性感染組21例，共培養出致病菌28株；普通感染組64例，共培養出致病菌70株。組均以革蘭氏陰性菌為主（急性組71.4%，普通組65.7%）.大腸桿菌為主要致病菌（急性組為35.7%，普通組32.9%），兩組細菌分布差異無統計學意義（P＞0.05）；革蘭陰氏性菌平均耐藥率，急性感染組普遍高于普通感染組，但差異無統計學意義（P＞0.05）.半合成青霉素類抗生素，除哌拉西林/他唑巴坦外，平均耐藥率均在50%以上，二代頭孢中頭孢呋辛的平均耐藥率達60%以上，三代頭孢中頭孢曲松耐藥率達50%以上，喹諾酮類中環丙沙星與左氧氟沙星的平均耐藥率已達45%以上，氨基糖苷類敏感率較高，特別是阿米卡星，耐藥率＜10%.碳青霉烯類平均耐藥率極低.頭孢哌酮/舒巴坦的平均耐藥率較低，明顯優于頭孢曲松（P＜0.001），哌拉西林/他唑巴坦耐藥率較低，明顯優于哌拉西林（P＜0.001）。有研究[18-20]認為上尿路結石合并急性感染者與普通感染者在細菌分布及耐藥程度上差異無統計學意義（P＞0.05）。半合成青霉素類、二代頭孢、部分三代頭孢、喹諾酮類耐藥率較高，已不宜為經驗用藥.氨基糖苷類及碳青霉烯類耐藥率低，必要時可考慮使用.加入β-內酰胺酶抑制劑可有效降低耐藥率，哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，是目前臨床較為理想的經驗用藥選擇.

綜上所述，輸尿管結石梗阻患者尿路主要致病菌為革蘭氏陰性菌，革蘭氏陰性菌對亞胺培南和阿米卡星的敏感性最高，亞胺培南和阿米卡星對輸尿管結石梗阻治療效果較理想，防治輸尿管結石梗阻患者發生尿路感染，需要根據其尿路致病菌的分布及其耐藥性進行有針對性的用藥。