針?biāo)幉⒂弥委熀筇煨詣?dòng)眼神經(jīng)麻痹1例

郎俊紅，梁鳳鳴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018級(jí)碩士研究生，天津 30093；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，天津 300193）

動(dòng)眼神經(jīng)的神經(jīng)纖維包括軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維及內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，軀體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維主要支配上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜肌及提上瞼肌，內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維支配瞳孔括約肌和睫狀肌，故動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的臨床表現(xiàn)為患眼內(nèi)轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)及上轉(zhuǎn)受限，上瞼下垂，瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，可伴有復(fù)視。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的發(fā)病原因復(fù)雜多樣，其中以炎癥因素、腦干病變、腫瘤、脫髓鞘疾病、外傷、血管病變?yōu)橹鳌Ｖ嗅t(yī)據(jù)其癥狀將動(dòng)眼神經(jīng)麻痹稱之為“上胞下垂、目偏視病、視歧”等，主要病因是氣血不足，風(fēng)邪侵入；或脾不化濕，聚濕生痰，復(fù)感風(fēng)邪；或頭面部外傷或腫瘤壓迫脈絡(luò)。筆者臨床跟隨梁鳳鳴教授臨床學(xué)習(xí)過程中，運(yùn)用針?biāo)幝?lián)合治療后天性不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，69歲，以復(fù)視伴雙眼上瞼抬舉困難5年，加重半個(gè)月收入院，既往高血壓病史4年，未規(guī)律服藥，血壓控制不佳。否認(rèn)其他病史。眼科檢查：①右眼視力0.5，上瞼下垂，遮蓋角膜緣約3mm，結(jié)膜輕度充血，角膜透明，鞏膜無黃染，虹膜紋理清，前房深淺正常，前房軸深約3CT，周邊前房約1/2CT，房閃（-），浮游物（-），瞳孔圓，瞳孔直徑約4mm，對(duì)光反射存在，眼底未見明顯異常，眼壓15mmHg。紅玻璃試驗(yàn)陽性，復(fù)視像垂直分離，距離約為5cm，周邊影像為右眼。眼球運(yùn)動(dòng)下轉(zhuǎn)受限。②左眼視力0.5，上瞼下垂，遮蓋角膜緣約4mm，結(jié)膜無明顯充血，角膜透明，鞏膜無黃染，虹膜紋理清，前房深淺正常，前房軸深約3CT，周邊前房約1/2CT，房閃（-），浮游物（-），瞳孔圓，瞳孔直徑約4mm，對(duì)光反射存在，眼底未見明顯異常，眼壓16mmHg，紅玻璃試驗(yàn)陰性；眼球運(yùn)動(dòng)各方向不受限。胸腺CT、眼眶CT未見明顯異常，顱腦MRI示雙側(cè)上頜竇小囊腫，除外顱腦占位性病變及外傷史。西醫(yī)診斷為后天性不完全性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，中醫(yī)診斷為目偏視病、上胞下垂。患者以雙眼上瞼下垂及右眼下轉(zhuǎn)受限為主要表現(xiàn)，舌淡暗苔厚，脈弦滑，辨為風(fēng)痰阻絡(luò)證，以祛風(fēng)化痰、舒經(jīng)通絡(luò)為治則，主要治法包括針刺、中藥及眼肌直刺。針刺以眼周穴位為主，以攢竹、睛明、承泣、四白、下球后為主穴，配以三陰交、豐隆、陰陵泉、風(fēng)池。操作時(shí)主穴應(yīng)徐徐刺入，避免提插、捻轉(zhuǎn)，配穴以瀉法為主，每日1次，留針30min起針，6天為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，兩個(gè)療程間隔1天。方用正容湯加減。藥用羌活15g，防風(fēng)10g，秦艽9g，膽南星10g，僵蠶10g，木瓜15g，絲瓜絡(luò)9g，柴胡10g，黨參10g，白術(shù)15g，茯苓10g，陳皮10g，半夏6g，升麻10g，桔梗15g，炙甘草6g。方中羌活、秦艽、膽南星、木瓜化濕祛痰，柴胡、防風(fēng)、絲瓜絡(luò)祛風(fēng)通絡(luò)，黨參、白術(shù)、陳皮健脾化濕，升麻、桔梗補(bǔ)中氣而升提上瞼，炙甘草調(diào)和諸藥。每日1劑，早晚分服，7天為一療程，治療2個(gè)療程。眼肌直刺，右眼表面麻醉后，選用0.25mm×40mm毫針在下直肌附著點(diǎn)處約45°進(jìn)針1mm，向下直肌作用方向牽拉，速度約為1min20次，牽拉1min，結(jié)束后患眼滴左氧氟沙星滴眼液以預(yù)防感染，每3日1次。2周后上瞼下垂減輕，復(fù)視消失，右眼轉(zhuǎn)動(dòng)未受限。1個(gè)月后復(fù)診，雙眼上瞼下垂，舌淡苔白，脈虛細(xì)，辨為氣虛下陷證，以補(bǔ)中益氣升陽為治則。針刺以眼周穴位、足太陰脾經(jīng)及足陽明胃經(jīng)穴位為主，主穴取陽白、魚腰、印堂、攢竹、上球后、承泣、四白，配穴取天樞、足三里、內(nèi)關(guān)，操作時(shí)陽白透魚腰，余針法不變，治療兩個(gè)療程。方用補(bǔ)中益氣湯加減。藥用黃芪30g，白術(shù)15g，陳皮15g，升麻20g，柴胡15g，黨參20g，當(dāng)歸15g，炙甘草10g。方中黃芪補(bǔ)中益氣、升陽固表；黨參、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血合營，協(xié)人參、黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血；陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；諸藥合用，補(bǔ)中氣以升提。每日1劑，早晚分服，7天為一療程，2個(gè)療程后上瞼下垂痊愈。

3 討 論

動(dòng)眼神經(jīng)麻痹是眼科臨床中的常見疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用大劑量激素沖擊療法或手術(shù)治療，雖然有一定療效，但不良反應(yīng)和并發(fā)癥多，患者難以接受及堅(jiān)持，且容易復(fù)發(fā)。本病例中患者動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病史已有5年，多次就醫(yī)均無明顯效果，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及患者的治療信心。治療過程中，梁鳳鳴教授首先采用現(xiàn)代技術(shù)排除患者顱腦及眼部實(shí)質(zhì)性病變，然后運(yùn)用中醫(yī)辨證論治及整體合參的手段，以針刺眼部、四肢遠(yuǎn)端腧穴及病變眼肌配合中藥湯劑為方法進(jìn)行診療。針?biāo)幝?lián)合治療療效較好。