尤昭玲“帶粘速孕”新理念及臨床經驗

賓 悠，談珍瑜

（1.湖南中醫藥大學2018級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

尤昭玲教授是第4批國家名老中醫學術繼承指導老師，從事中醫婦科臨床40年，積累了頗為豐富的臨床經驗，擅治各種婦科疑難雜癥，特別是對不孕不育、月經不調等疾病的中醫特色化治療。

宮腔粘連（Intrauterine adhesion，IUA）導致子宮內膜容受性下降，而子宮內膜容受性是胚胎植入的關鍵因素［1］。其誘因與各種宮腔操作密切相關，如人流、清宮等。主要臨床表現為月經量減少甚至閉經、不孕及周期性腹痛等。妊娠后易發生反復流產、胎盤植入、早產及產后出血等不良妊娠結局［2］。目前以宮腔鏡下粘連分解術并輔以雌激素治療作為標準治療手段［3］。術后常配合置入球囊或節育器或使用透明質酸鈉凝膠防止再次粘連或減輕粘連復發的程度；羊膜移植可促進內膜組織增生修復、小劑量阿司匹林改善宮腔微循環以促進內膜修復。但手術易造成宮腔二次粘連損傷［4］。研究表明，宮腔粘連分離術后宮腔再粘連率為3.1%～23.5%，重度IUA復發率最高達62.5%［5］。干細胞工程為防止宮腔粘連復發的治療開辟了一條新的道路，而單純移植干細胞的效果并不理想［6］。

胞宮為奇恒之腑，似臟非臟，似腑非腑，既可藏又可泄。經前期胞宮滿溢，經期行經宜泄，經后胞宮空虛，宜補宜藏，藏泄相宜，則經調子種。宮腔粘連由于胞宮受機械因素損傷子宮內膜基底層，致胞宮虛損、氣機受阻，御邪不能，外邪乘虛而入，血行不暢，蘊阻于胞宮，不通則痛，則致痛經；胞宮氣機不暢，邪氣交阻，胞宮藏之不能，經血排泄不暢，孕卵著床受阻，則致月經量少、不孕。中醫病機主要為胞宮虛損、邪氣交阻，病位在胞宮，病性屬虛實夾雜，當虛實同治，攻補兼施，據女性月經周期進行調理，《本草衍義》謂“治產前產后諸疾，行血養血；難產作膏服”，有“瘀血不祛，新血難生”之說，故經期以驅邪理膜為主，經后以補養胞宮為主，“經水出諸腎”，則經后從補腎為主，腎為先天之本，先后天互助，故尤教授認為脾腎同補則經水化生有源。尤昭玲教授根據多年治療宮腔粘連性不孕的臨床經驗，面對宮腔粘連的治療現狀，獨創中醫“帶粘速孕”方案，盡量減少手術介入，避免對患者造成二次損傷，縮短備孕時間，短期有效助孕，獲得最好的妊娠結局。現將尤昭玲“帶粘速孕”經驗介紹如下。

1 運用婦科四維超聲全面評估

宮腔粘連導致子宮內膜損傷，纖維瘢痕組織形成，嚴重影響了子宮內膜容受性。子宮內膜容受性是指囊胚在子宮內膜定位、粘附、侵入異常，從而導致胚胎著床失敗。子宮內膜容受性異常的發病機制復雜多樣，尚不完全明確，目前尚無統一的臨床評價金標準。現階段子宮內膜容受性評估多從三方面進行：超聲、形態學以及分子標志物［7］。因超聲為無創操作，而且經濟有效、便于使用，目前臨床上仍以超聲評估內膜容受性居多。四維超聲評估子宮內膜容受性主要從宮腔形態、單側或（和）雙側輸卵管開口、內膜缺失情況、是否存在明顯的粘連帶、子宮內膜的厚度、內膜血流、內膜蠕動、結合帶及宮腔整體情況等多方面來評價。能否運用“帶粘試孕”需借助四維超聲評估，四維超聲還可用于療效評定。

2 “帶粘速孕”的三大條件

首要條件：內膜損傷小、月經量基本正常，且輸卵管功能正常，需要同時排除其他疾病引起月經量多的疾病如宮腔粘連合并子宮腺肌癥并子宮腺肌瘤、子宮內膜息肉等。

必要條件：宮腔的形態大致正常，即無明顯縮窄、內聚、內收，未見桶狀內腔。并且宮腔容積大于3cm3、宮腔深度大于35mm。而且宮腔整體均勻、膜-肌結合帶均勻。

重要條件：“帶粘速孕“的重中之重在于內膜，從內膜粘連程度、內膜厚度、子宮動脈舒張期血流分級等進行評估。內膜未見明顯粘連，在月經周期第11～14天內膜厚度大于6mm，在月經周期第17～22天內膜厚度大于8mm，子宮動脈舒張期血流分級大于等于2級、內膜雙向蠕動、子宮動脈血流阻力正常（S/D＜6.5，PI＜2.8，RI＜0.8）。

3 中醫病機

宮腔粘連屬中醫“月經過少”、“閉經”、“不孕”及“痛經”等范疇。

沖任受損。女性生殖功能與“腎氣-天癸-沖任-胞宮”生殖軸密切相關，病理也均與之密切相關。沖任二脈皆起于胞宮，金刃損傷胞宮，則沖任二脈受損。《素問·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下。……女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，說明行經與沖任二脈充盛密切相關。“沖脈為十二經脈之海”、“任主胞胎”，沖任受損，則胞胎難于充養固攝，則致不孕、墮胎、小產等。

胞宮瘀阻。金刃損傷胞宮胞絡，氣血受阻，血行瘀滯，阻于沖任胞宮。《血證論》道：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新。舊血即瘀血，此血不袪，便阻化機。”瘀血阻滯，新血不生，經水化生受阻，胞宮內膜不長，則致閉經、不孕。

濕熱蘊結。“正氣存內，邪不可干”，金刃損傷胞宮，沖任虛損，而濕性趨下，則濕邪易于留滯于胞宮，且濕邪蘊久化熱，濕阻氣機，熱耗陰液。精血、陰液相互化生，陰液不足，則精血不充，內膜不長，濕熱留連，胞宮無血可下，則月經量少甚至閉經，難以納胚致不孕。

4 “帶粘速孕”方案淺析

尤昭玲針對宮腔粘連性不孕癥，獨創中醫“帶粘速孕”新方案。個體化辨治宮腔粘連，從經期、經后期分期調膜助孕，著床期及已孕期固胎安胎。尤教授認為經期應以“清”宮為主，清熱化瘀、理膜調經，經后期從“養”著手，補膜調經，巢膜同助，著床期以健脾補腎，促胚著床，已孕期以早干預、早安胎，中醫中藥固胎養胎。

經期以“清”宮為主，理膜調經。備孕應審因治本，即中醫辨治宮腔粘連以改善子宮內膜容受性。此期服藥時需要嚴格避孕。中醫主要定位在心肝脾，通過辨證施以中藥，一可清熱解毒以調理胞宮內膜，二可活血化瘀祛除胞宮糟粕，疏通沖任胞宮胞脈胞絡，以達改善子宮內膜容受性。治法主以清熱理膜、化瘀解毒。自擬調經方加減（金銀花、連翹、黨參、黃芪、白術、蒲公英、紫花地丁、大青葉）內膜薄加蓮子、何首烏、山藥、紫河車、阿膠、三七花，內膜缺失加石斛、山藥、紫河車、阿膠、三七花，內膜結構異常加肉蓯蓉、百合、黃精、三七花，內膜血供異常加百合花、月季花、玫瑰花，內膜血阻異常加路路通、葛根、三七花、玫瑰花，內膜蠕動異常加三七花、玳玳花，膜-肌結合帶異常加桔梗、三七花、路路通、炮山甲。6劑，日1劑，水煎服，分兩次溫服。配合暖巢煲（黃精、巴戟天、耳環石斛等）暖巢助膜，每7天煎服1個，養膜糕（山藥、枸杞、玫瑰等）1盒補膜養膜，每天2次，每次2片。若合并卵巢功能儲備功能不良，改暖巢煲為養泡煲（黃芪、肉蓯蓉、黃精、三七花等）以調泡養膜，每7天煎服1個。

連續治療2～3個月后，復查超聲再次評估子宮內膜容受性，若子宮內膜容受性或癥狀得到明顯改善，結合基礎體溫曲線呈雙相改變則提示有排卵，連續兩個周期有排卵，則下一周期為備孕的最佳時期。

經后期從“養”著手，陰陽同治。宮腔粘連由于內膜損傷，則經后期從“養”著手，中醫從肝脾腎入手，著手補膜養膜，修復損傷，治法主以調補沖任、補膜養膜、補腎健脾。自擬助卵方加減（菟絲子、肉蓯蓉、覆盆子、桑椹子、枸杞子、黨參、黃芪、白術、橘葉、黃精、三七花），全方健脾補腎為主，以達養膜助巢，泡膜同步。同時可配合暖巢煲1煲及養膜糕1盒以助膜長泡。若合并卵巢功能儲備功能不良，改暖巢煲為養泡煲1個以助泡養膜。

著床期健脾補腎，促胚著床。著床期是助孕關鍵時期。中醫定在位“脾腎”，著床期脾主腎輔，健脾以托胎攝胎，補腎以固胎系胎。脾主運化，化生氣血，腎主生殖系胞脈，先后天互助，脾健腎充，納胚有力。自擬著床方（黨參、黃芪、白術、蘇梗、山茱萸、山藥、蓮須、肉蓯蓉、桑寄生、續斷、甘草），從月經第17～28天煎服，每天1劑，分兩次溫服，共12劑。配合著床煲（黃芪、龍眼肉、三七花等）1個煎服以助卵養膜，納胎攝胚，于排卵后第6天服用。

已孕期安胎護胎，固胎養胎。尤昭玲認為宮腔粘連患者因子宮內膜容受性不良，易發生不良結局。在確診妊娠后，當以早干預、早安胎。中醫仍定位在脾腎，著床期腎主脾輔，補腎以固胎育胎，健脾以攝胎養胎。自擬安胎方加減（黨參、黃芪、白術、蓮子、山茱萸、山藥、甘草等），自月經第29天開始服用，一直服至孕70天左右，每天1劑，分兩次溫服。配合安胎煲（精黨參、精黃芪、精蓮肉、精枸杞子等）每5天服1煲，以健脾生血、固腎安胎。在未排除宮外孕前，安胎時要禁用HCG，以防傷巢損胎。

5 典型病案

馮某，女，26歲，主因月經量少2年、繼發不孕2年于2019年7月5日初診。末次月經為2019年7月2日，已避孕。平時月經周期規律，4/28天，量極少、色暗褐，有血塊，無痛經，經期乳脹。癥見性欲輕度減退，納食、睡眠可，二便調。舌紅苔薄黃，脈弦細數。既往有5次人流病史，于2017年人流后出現月經量少。輸卵管造影提示雙側輸卵管通暢。母親及妹妹都有月經不調病史。中醫診斷為月經過少病，辨證屬腎陰虛證，兼有濕熱。治以清熱解毒、補益腎陰。測體溫，避孕，完善四維彩超。調經方（黨參15g、黃芪15g、白術15g、蒲公英10g、金銀花10g、連翹10g、大青葉10g、夏枯草10g、石斛10g、百合10g、山藥10g、蓮肉10g、紫花地丁10g、甘草5g），6劑。助卵湯（菟絲子10g、肉蓯蓉10g、黨參15g、黃芪15g、白術15g、覆盆子10g、桑椹子10g、枸杞子10g、橘葉10g、黃精10g、三七花5g）10劑。配合養膜糕1盒，每日2次，每次2片。于2019年7月24日第1次復診，末次月經為2019年7月2日，已避孕。2019年7月19日外院四維彩超示子宮40mm×32mm×41mm，前壁肌瘤7mm×7mm，內膜5.5mm、欠清、不勻、基底部毛糙、連續性欠佳，內膜血流1級、不規則蠕動、雙側子宮動脈舒張期血流缺失，雙宮角及雙側輸卵管開口可見，結合帶不均勻及整體不均勻；左側28mm×20mm×24mm大小，AFC為2個、優勢卵泡為19mm×16mm大小；右側卵巢25mm×12mm×18mm，AFC為3個。根據病史并結合四維彩超分析可能存在的問題為宮腔粘連，卵巢儲備功能減退，子宮內膜容受性差，子宮小肌瘤。測體溫，請避孕，完善抗苗勒氏管激素。調經方加減6劑。助卵湯加減10劑。配合暖巢煲2個，每7天煎服1個，養膜糕1盒，每天2次，每次2片。于2019年8月14日第2次復診，末次月經2019年8月2日，月經量稍增，BBT雙相，已避孕。2019年7月24日本院抗苗勒氏管激素1.4ng/mL。結合患者年齡、四維彩超、抗苗勒氏管激素，考慮存在卵巢儲備功能不良。測體溫，請避孕。調經方加減6劑，助卵湯加減10劑。配合養泡煲3個、每7天煎服1個，養膜糕1盒，每天2次、每次2片。2019年9月11日第3次復診，末次月經2019年8月30日，月經量可，余無特殊不適，BBT雙相，已避孕。測體溫，本月試孕。助卵方加減（覆盆子10g、桑椹子10g、枸杞子10g、黨參15g、黃芪15g、白術15g、橘葉10g、黃精10g、三七花5g、百合15g、石斛10g、玉竹10g、山藥15g、肉蓯蓉10g）10劑。養膜糕1盒，每天2次，每次2片。著床煲1個，于排卵后第6天煎服用。2019年10月9日第4次復診，已孕，無特殊不適，末次月經2019年8月30日。2019年9月30日外院HCG538.5mIU/mL，P47.47nmol/L。2019年10月8日外院HCG19009.9mIU/mL，P42.09nmol/L。2019年10月8日外院彩超提示宮內早孕，孕囊為4mm×11mm×10mm，有卵黃囊。予以安胎方加減（黨參15g、黃芪15g、白術15g、蘇梗6g、山茱萸15g、山藥15g、蓮須10g、菟絲子10g、肉蓯蓉10g、桑寄生10g、續斷10g、甘草10g、蓮子10g）10劑。配合安胎煲2個，每5天煎服1個，并囑注意休息，避免劇烈活動，并復查HCG、P。于2019年10月23日第5次復診，胃脘脹滿，睡眠欠佳，余無特殊不適。2019年10月22日外院HCG＞200000mIU/mL，P＞60nmol/L。2019年10月22日外院彩超提示宮內單活胎，孕囊26mm×30mm×36mm，有卵黃囊，胚芽7.3mm，可見心血管搏動。予以安胎煲4個，每5天煎服1個，囑注意休息，避免劇烈活動，定期復查。

6 小 結

尤教授獨創中醫“帶粘速孕”，從女性的生理周期進行分期治療，經期主清熱化瘀以理膜，經期主健脾補腎以養膜，補泄兼施，分期調膜，卵膜共養，膜清膜長，則宮腔易于容物納胚，脾統攝腎固納胎元，自然胎元堅固。