結腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻非手術治療觀察

笪曉海，金黑鷹，王 俊，王小峰

（1.江蘇省句容市中醫院肛腸科，江蘇 句容 212400；2.江蘇省第二中醫院肛腸科，江蘇 南京 210000；3.江蘇省南京市中醫院肛腸科，江蘇 南京 210000）

結腸動力不足是由于不明原因導致的結腸肌肉蠕動能力下降、使結腸內容物在結腸內排出緩慢，臨床上常表現為慢傳輸性便秘，患者出現大便次數減少、無便意，長時間不排便使大便干硬、形成糞石、甚至導致結腸梗阻［1］。但是，在臨床上，筆者觀察到一部分病人，其便秘病史并不是很長，但是短時間可以出現結腸、甚至全部結直腸擴張，出現“門字形”結腸腸型，同時小腸表現為低位回腸梗阻麻痹性梗阻的表現，出現陣發性腹痛，惡心、嘔吐，同時伴右下腹回場蠕動波。對于這一類病人如果進行了橫結腸造口往往難以改善其低位回腸梗阻的癥狀［2］，在臨床上處理比較棘手。這類患者筆者將其歸類為“結腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻（mechanical bowel obstruction caused by colonic inertia）”。為了解其臨床特征，筆者隨訪和回顧了2005年以來江蘇省句容市中醫院肛腸科、第二中醫院肛腸科和南京市中醫院肛腸科收治26例類似患者，對其臨床特征總結如下。

1 臨床資料

共26例，均為2005年10月至2018年12月江蘇省第二中醫院肛腸科、句容市中醫院肛腸科和南京市中醫院肛腸科收治的患者，均符合“結腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻”的診斷標準。其中男8例，女18例；年齡16～75歲（中位年齡51歲）；10例無明確便秘病史，2例有1～2個月便秘病史，14例有1年至10年便秘病史；1例有在外院行橫結腸造口術及造口還納術病史，1例有直腸癌手術史，余均無手術史；1例為直腸癌低位切除術后，連續3個月進食“蕎麥”等粗纖維飲食后出現腹脹、腹痛；1例連續腹瀉2個月后出現腹脹、腹痛等癥狀，其余無明顯誘因。所有患者均由腹痛、腹脹、肛門停止排氣、排便等“腸梗阻”表現；所有患者均有腹部陣發性疼痛、腸鳴音亢進等“麻痹性腸梗阻”的表現。15例出現回腸蠕動波。所有患者均有明顯結腸擴張腸型，腹部立位平片提示擴張的腸袢在腹中部，呈階梯狀排列，結腸內積氣、表現為低位回腸梗阻表現，CT提示結腸腸管明顯擴張。5例直腸也出現明顯擴張，所有患者均進行腸鏡檢查均未發現結腸病變。

診斷標準（自擬）：將符合特征的歸類為“結腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻”。①有或無便秘病史；②出現腹痛、腹脹、惡心、嘔吐和肛門停止排氣、排便等符合腸梗阻診斷的癥狀；③有“門字形”結腸腸型和回腸蠕動波；④X腹部立位平片提示低位小腸梗阻，腹部CT提示結腸、甚至直腸擴張，無明確結腸腫物；⑤灌腸后腸鏡檢查無腫瘤等器質性梗阻，排除血運障礙性腸梗阻；⑥排除機械性腸梗阻，如：腸腔梗阻、糞塊異物。

2 治療方法

營養支持及維持水電解質平衡聯合小承氣湯灌腸或潤腸通便湯口服（非手術治療）并糞菌移植。①給予營養支持、抗感染、維持水電平衡治療，如果低蛋白血癥，給予白蛋白靜滴。②小承氣湯灌腸、潤腸通便湯口服：以小承氣湯（大黃、厚樸、枳實）水煎溶液200mL灌腸，每日2次，保留至少1h以上。1～2天出現腹脹減輕、有少量排氣后給予李柏年老中醫補氣潤腸通便湯［2］（柏子仁、郁李仁、火麻仁、玄參、當歸、炒枳殼、陳皮、甘草），200mL分3～4次口服。待完全通氣可以進食后停用小承氣湯，繼續使用補氣潤腸通便湯。③糞菌移植：對于腸道菌群16sDNA檢測有異常者，給予腸道糞菌移植，首先以腸鏡在盲腸處灌入分離好的糞菌120mL，以后連續每天進行糞菌灌腸，每次40～80mL。連續1周。

3 觀察指標

治療后觀察患者能否排便、排氣，能否正常進食，是否有不良反應。并隨訪4月至14年。

4 治療結果

臨床療效。24例經過非手術治療后緩解，恢復排便排氣，能正常進食，出院后繼續給予潤腸通便藥物治療。1例在入院前曾行橫結腸造口及造口還納，入院后經過非手術治療后效果差，后來腹脹明顯，并出現局部腹膜炎體征，急診行剖腹探查，次全結腸切除加回腸直腸吻合術，術后恢復良好；1例行非手術治療后緩解，進食后2～3天再次出現腹脹，反復發作多次，遂行回場造口術，術后患者能進食，結腸擴張逐漸恢復，出院。

隨訪結果。26例均得到隨訪，隨訪時間4個月至14年，中位隨訪時間7年。住院期間進行手術治療的2例出院后未出現腹痛、腹脹等癥狀。非手術治療中的2例出院后仍多次出現“結腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻”，于外院行結腸次全切除手術，術后未出現腸梗阻的癥狀；6例曾再次發作腸梗阻1～3次，經非手術治療后緩解；其余16例沒有出現梗阻癥狀，間斷服用補氣潤腸通便中藥治療。

5 體 會

腸梗阻是外科較常見的疾病，根據梗阻位置、梗阻是否完全、是否有血運障礙、梗阻為動力性和機械性、梗阻原因對其進行分類［3］。從結腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻臨床特征來看，可以歸類為單純性完全機械性低位回腸梗阻，其原因是由于結腸動力不足、但小腸動力正常，從而使小腸呈現機械性梗阻的特征。在臨床上，本病與急性假性結腸梗阻（Ogilvie綜合癥）、慢性假性腸梗阻和小腸動力性梗阻應該相鑒別［3］。Ogilvie綜合癥常繼發于各種大手術或嚴重的疾病，可能是由于交感和副交感神經神經功能失調導致結腸擴張、腹脹等臨床表現，常常合并小腸麻痹性梗阻；慢性假性腸梗阻可以分為原發性和繼發性假性腸梗阻，原發性假性腸梗阻可能是由于發育異常導致腸肌肉或神經發生病變，繼發性假性腸梗阻可能繼發于小腸平滑肌疾病、內分泌疾病、神經性疾病和藥物中毒及藥物副作用、電解質紊亂；小腸麻痹性腸梗阻常見于腹部手術、藥物副作用、水電平衡紊亂和嚴重感染，往往為暫時的，經治療后可以逐漸恢復。因此“結腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻”似乎是一種獨立的小腸低位麻痹性梗阻的類型。

由于以往對于結腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻認識不足，通過常規的腸梗阻治療很難發揮效果或短暫緩解后又復發。本組有1例在以往因為多次“結腸梗阻”而行橫結腸造口術，但是造口術后其結腸梗阻癥狀不能緩解。治療時首先應考慮進行結腸動力不足的治療，本組患者在常規腸梗阻的治療基礎上，給予小承氣湯灌腸，同時給予腸鏡檢查，腸鏡檢查在本病中有兩方面的意義。一方面，通過腸鏡檢查排除結腸機械性梗阻的原因，以免漏診結腸腫瘤或結腸內糞石嵌塞等。另一方面，腸鏡檢查后部分患者結腸脹氣癥狀會明顯好轉，減輕了癥狀。如果長時間見非手術治療效果不佳，可以考慮進行回腸造口，以改善回腸梗阻癥狀，使患者盡快恢復腸內營養，避免長時間腸外營養的并發癥；對于是否需要進行次全結腸切除、什么時候進行次全結腸切除尚需要進一步探索。本組1例患者由于結腸脹氣嚴重、有局部穿孔的風險行急診全結腸切除加回腸直腸吻合術，術后腸恢復較為緩慢、發生切口感染、肺部感染等多種并發癥。因此盡量不要急診行全結腸切除，即使準備行全結腸切除，也應先行回腸造口，待患者身體恢復后再行次全結腸切除手術。本組2例20歲左右患者，出院后由于反復發作結腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻，在外院行全結腸切除，術后恢復良好；6例患者術后再次發作腸梗阻，經非手術治療后好轉，服用結腸動力藥，未再次發作。

結腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻發生病因不十分清楚，1例手術患者術后腸道病理檢查沒有發現明顯異常，而且腸道神經節細胞也無明顯減少，對于其發病的原因還需要進一步研究。但是對于這樣患者，術后如果進行腸道動力藥物或一些膨脹性瀉劑治療，部分患者可以預防其發作。

結腸動力不足致低位小腸麻痹性梗阻是一種有特殊表型的腸梗阻，常突然出現低位回腸腸梗阻診斷的癥狀、伴有結腸腸型和回腸蠕動波、腹部CT常表現為結腸擴張、甚至直腸擴張，無明確結腸腫物或糞石嵌塞；治療以恢復結腸動力的非手術治療為主，對于長時間不能恢復者可以進行回腸造口手術，盡量不要行急診全結腸切除手術，何時進行手術尚需進一步探討。