推拿預防周圍神經損傷后骨骼肌失神經萎縮的機制研究進展※

張 濤 林萬隆 高佳佳 葉 斌

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院推拿科，上海 200437)

周圍神經損傷(peripheral nerve injury,PNI)是臨床常見的神經系統疾病，由于神經的修復、再生速度極其緩慢，以及隨之帶來的相關骨骼肌的失神經支配后出現的萎縮，使得神經恢復及失神經肌肉萎縮的預防成為PNI治療的關鍵。而物理治療尤其是推拿療法對于PNI后的神經及相關肌肉恢復具有較好的療效，且具有較高的安全性，副作用小。現將近年推拿治療PNI的相關機制研究的文獻進行整理分析，以期為推拿治療PNI的基礎研究和臨床治療提供思路。

1 推拿通過促進神經再生延緩骨骼肌失神經萎縮

1.1 促進雪旺細胞增殖 雪旺細胞作為周圍神經系統中主要的神經膠質細胞，通過分泌神經營養因子(NTF)[1-2]、表達促進軸突生長的多種營養因子、增殖并趨化巨噬細胞，對神經軸突起支持和保護作用，并能對神經斷裂后產生的變性崩解物進行降解[3]，并將無用的損傷組織代謝為營養成分和炎癥調控介質，以維持神經細胞的存活[4-5]，故PNI的恢復很大程度上依賴于雪旺細胞的增殖及活性。

1.2 促進軸突再生 PNI后，遠處的殘端雪旺細胞開始出現一系列支持軸突生長的改變：雪旺細胞在神經損傷后的1～5 d內開始增殖，之后開始逐漸減少[4]。雪旺細胞增殖分化，失去髓鞘表型，成為修復細胞并分泌NTF，與巨噬細胞清除產生的髓鞘和軸突碎片[5]。之后，雪旺細胞沿基底膜管大量增生形成的細胞帶(即Bungner band)是再生軸突由近端長進神經遠端的必要條件，在誘導軸突的再生中充當臨時靶器官，是神經再生理想的環境[6-7]。

1.3 影響NTF及相關蛋白表達 雪旺細胞在PNI后，其細胞膜上表達NTF受體，釋放如神經生長因子(NGF)、膠質細胞源性神經營養因子(GDNF)、腦源性神經營養因子(BDNF)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)及纖維連接蛋白、層粘連蛋白、細胞粘合素和蛋白聚糖，以促進受損神經軸突的再生[8-10]。

研究表明，骨骼肌失神經支配后，經按揉腓腸肌治療的坐骨神經損傷家兔雪旺細胞S-100蛋白表達提升，且在前期治療中高于NGF治療組，說明早期康復中，推拿的康復治療效果可能優于NGF治療[11]。機制是通過推拿手法使病損部位雪旺細胞的增殖，延緩失神經支配后肌肉萎縮。王春紅等[6]使用按揉法對坐骨神經吻合術后大鼠進行推拿聯合跑臺訓練，發現受損組織內NGF表達升高，推斷推拿手法可以促進雪旺細胞的增殖、分裂及遷移。梅旭暉等[12]對神經夾持損傷大鼠行推拿治療后，發現其NGF及相關受體神經營養因子酪氨酸激酶受體A的表達顯著提高、p75神經營養因子受體表達顯著降低，損傷的神經在三者的共同作用下開始再生。孔亞敏等[13]經實驗發現推拿聯合跑輪運動對于大鼠失神經肌肉萎縮的延緩效果，可能與堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)表達的提高有一定關系。

2 推拿治療可以直接延緩失神經肌肉萎縮

PNI會使其控制范圍內的骨骼肌細胞發生結構改變，肌細胞膜上的運動終板會因長期的失神經支配而導致分裂持續減少，最終消失[14]。肌肉萎縮這一過程往往在失神經支配出現后的第1～4周內速度較快，之后萎縮速度變慢，進入相對穩定的平臺期[15]，但由于神經細胞再生速度非常緩慢，在其取得神經再支配前，骨骼肌往往早已失去再生能力[16]。因此，PNI的康復和預后中首要的治療環節之一便是治療和預防失神經骨骼肌萎縮[17]。

2.1 合理促進細胞自噬 細胞自噬是骨骼肌蛋白質降解的主要蛋白水解系統之一[18-19]。通過自噬，細胞可以維持內環境穩定并進行自我消化、降解，是細胞存活的適應性機制[20]。自噬過程中，受損的蛋白質、細胞器等物質被降解為氨基酸、核苷等釋放至細胞質中循環利用[21]。也就是說通過細胞自噬，受損的細胞器及蛋白質被清除，同時又為肌纖維提供了再生底物與能量，延緩肌肉萎縮。但過度促進自噬和抑制自噬都會加重肌肉的萎縮[22-24]，因此經研究發現，當激活mVps34-Beclin復合物通路[25]，上調自噬相關因子芐氯素-1(Beclin-1)、微管相關蛋白Ⅰ輕鏈3(LC3)的水平[26]時，可合理的激活細胞自噬，緩解肌肉萎縮，有效維持肌肉的質量。

安薈羽[27]研究顯示，在前4周對坐骨神經損傷大鼠的萎縮肌肉進行推拿治療，每周記錄大鼠腓腸肌進行肌濕質量比、截面積和直徑，最終發現推拿組大鼠腓腸肌Beclin-1、Vps34、LC3 mRNA表達顯著高于模型組，但其肌蛋白的降解依然大于合成，認為推拿雖然并不能逆轉萎縮的趨勢，但可以有效延緩失神經肌肉萎縮，說明推拿可以合理促進細胞自噬的活性，細胞內無用的細胞器和蛋白質被降解，產生了一定的再生底物和能量。同時還發現在21 d后推拿組大鼠腓腸肌自噬因子表達開始下降，說明推拿在緩解肌肉萎縮的速度最快的這段時間內具有較好的效果。

2.2 延緩骨骼肌蛋白降解 隨著肌肉萎縮的發生，原本肌蛋白的合成和降解平衡不復存在，肌蛋白的過度分解導致肌量減少,肌纖維變細[28-29]。泛素蛋白酶體系統(UPS)在肌原纖維蛋白的降解中發揮著積極的調控作用，而作為UPS中最關鍵的酶，泛素蛋白連接酶E3s(ubiquitin protein ligase E3s)[30]在調節肌萎縮中起著重要作用，其肌肉環狀指基因1(MuRF1)和肌肉萎縮盒F基因(MAFbx)可促進肌收縮蛋白如肌球蛋白重鏈、肌動蛋白等的降解[31-32]。

在骨骼肌失神經后，收縮功能異常導致血液運行不暢，代謝產物堆積，UPS激活使得MAFbx、MuRF1上升，這會導致肌蛋白的降解[33-35]。同時研究發現，通過過表達大鼠肌肉中的蛋白激酶B(Akt)基因可抑制蛋白質降解，繼而增粗肌纖維并增加肌力[36]。機制研究表明，Akt能夠磷酸化叉頭轉錄因子(FoxO)并使其失去活性，抑制FoxO轉錄因子家族的表達，進而下調肌萎縮相關因子MuRF1、MAFbx的表達，抑制或減緩蛋白質的降解[37-39]。而通過下調Akt的表達可上調使骨骼肌萎縮的相關因子的表達，促進蛋白的降解并誘發骨骼肌的萎縮[40]。萬小鳳等[41]研究結果表明，推拿治療可以明顯上調Akt mRNA表達水平，使MuRF1、MAFbx mRNA的表達下調，延緩了蛋白的降解速度，減緩了骨骼肌失神經萎縮的速度。

2.3 促進肌衛星細胞增殖 肌衛星細胞是成肌細胞的前體細胞，是人出生后肌肉組織中唯一具有分裂能力的一類成肌細胞[42]。當肌肉失神經支配開始萎縮，巨噬細胞吞噬壞死細胞和基底膜后，鄰近的肌衛星細胞被激活，大量增殖并遷移至損傷區，參與附近肌細胞的增殖分化，替代損傷、變性的肌纖維，成為骨骼肌的肌原纖維，最終成為新生肌纖維[43-44]。這也是失神經骨骼肌萎縮后再生的主要途徑[45]。

失神經支配骨骼肌的肌衛星細胞在4個月后數量非常少，這可能是導致PNI后不可逆轉的骨骼肌萎縮的細胞學機制[46]。在此基礎上，郭汝寶等[47]采用按揉法對后肢脛神經切斷家兔腓腸肌進行推拿治療，發現推拿手法可以促進失神經腓腸肌的肌衛星細胞在早期快速增殖，并在第3周達到頂峰，效果優于未進行任何干預的模型對照組。同時發現治療6個月后，其肌衛星細胞的數量極低，與模型對照組無差異。說明推拿治療可以促進肌衛星細胞的增殖，提高失神經骨骼肌再生能力。馬書杰等[48]對骨骼肌失神經模型家兔進行推拿干預后也發現，腓腸肌失神經支配經按揉法治療后，從第1周開始直至第3周，肌衛星細胞增殖趨勢始終高于模型組，但1個月后增殖速度明顯減緩。

3 小結

推拿治療PNI后神經恢復的相關機制研究中，基本以推拿手法在促進雪旺細胞增殖中的作用，以及對神經修復物質分泌的促進為主。而在后續失神經骨骼肌萎縮的治療中，推拿手法也可以起到合理促進細胞自噬、延緩骨骼肌蛋白降解、促進肌衛星細胞增殖的重要作用。同時還可以看出，PNI后的再生十分緩慢，而推拿可以在損傷的前期治療中發揮較好的效果。同時神經的及時恢復對于延緩失神經骨骼肌萎縮、促進其再生又有著十分重要的作用。

雖然推拿對于神經再生及預防失神經骨骼肌萎縮的相關機制研究較多，但其作為一種物理刺激，如何具體的在PNI后康復中發揮作用，蔡國鋒[49]認為，是推拿的機械刺激對局部或穴位產生了良性反應，①通過改善損傷神經髓鞘的血液循環，使神經再生修復所需的微環境較早形成，以促進雪旺細胞增殖和損傷神經元胞體的存活；②改善周圍神經裝置及傳導徑路，通過興奮周圍神經加速其傳導反射；③通過誘發機體免疫和神經內分泌系統的應激性反應。