王義軍教授分期辨治未分化關節炎經驗※

魏心晶

(北京市朝陽區中醫醫院內科，北京 100020)

未分化關節炎(undifferentiated arthritis，UA)目前尚無公認的定義和診斷標準，多數學者認為是一類有明確關節炎癥狀，但不符合任何關節炎的診斷標準，實驗室檢查亦不支持診斷為某一具體的風濕病[1]。臨床多以手、足、腕等關節腫脹、疼痛、僵硬為表現，可僅有關節腫痛癥狀，也可伴有關節外表現，如全身不適 、疲勞等。醫生需掌握全面的疾病信息，結合詳細的問診、查體及相應檢查手段才能確定UA診斷[2]。UA病程數天或數年不等，可進展為其他確定性疾病，如系統性紅斑狼瘡、反應性關節炎、類風濕關節炎(RA)、強直性脊柱炎、骨性關節炎等，部分患者隨訪數年仍不符合 RA 分類標準，也有部分患者長期隨訪依然不能明確分類[3]。

目前，現代醫學治療主要包括非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質激素治療及抗風濕藥(DMARDs)治療，但在應用NSAIDS時需評估患者胃腸道、腎臟及心血管風險[4]。而應用糖皮質激素需應對有可能隨之而來的體質量增加、2型糖尿病、骨質疏松等問題，且長期小劑量應用糖皮質激素的安全性仍不清楚[5]。多位學者在對UA的中藥治療與免疫抑制劑治療對比中發現，在治療總有效率無明顯差異情況下，中藥不良反應發生率遠低于免疫抑制劑組[6-7]，中藥治療在減少不良反應方面具有明顯優勢。

王義軍，中國中醫科學院望京醫院教授，從事臨床、科研及教學工作30余年，在治療風濕病方面學驗俱豐。王教授根據UA疾病特點，將其歸為痹證范疇，提出風濕相博、臟腑虧虛[8]、氣血瘀痹為病因關鍵，并根據疾病各個時期癥狀特點分期治療，調理臟腑，分清主次，辨證施治。

1 審證求因，分階段抓病機關鍵

1.1 風濕相搏 王教授認為，UA急性發作時的病理基礎多以“風”與“濕”為主。風善行而數變，濕性黏滯、重著。患者或因久居濕地，或涉水冒雨，或睡臥當風等外因，致風邪入里，流竄關節，痹阻脈絡而發疼痛。風邪入絡，氣血痹阻，脈絡不通，氣血耗傷，筋脈失養，亦可見關節痠脹，屈伸不利。濕邪侵入，阻礙氣機，風濕相搏，留滯關節，出現關節脹痛，肢體沉重，困倦乏力，且病程遷延。濕邪困脾，脾胃運化失職，濕從中生，從而加重關節及脈絡之濕滯，濕邪郁久化熱，出現關節紅腫脹痛。

1.2 臟腑虧虛 王教授認為，UA涉及四肢筋脈、皮肉、骨骼，與肝、脾、腎三臟關系密切。《素問·五臟生成》提及“肝之合筋也，其榮爪也，其主肺也。脾之合肉也，其榮唇也，其主肝也。腎之合骨也，其榮發也，其主脾也”，提示筋脈、爪甲、皮肉、骨骼與內合臟腑關系密切。因脾屬中焦，乃全身氣機之樞紐，脾失健運，以致氣機不暢，津液運化失常，聚濕生痰，痰濕之邪流注肌肉筋骨，而發為肢體關節痠重，日久化熱，濕熱夾雜，亦可出現肢體關節紅腫、脹痛等癥[9]。肝藏血主筋，腎藏精主骨，肝腎同源，精血互化，當病邪深入，元陰受損，腎精暗耗，肝血失充，故肝腎陰虛，筋脈失養，則見關節屈伸不利。陰損及陽或久服寒涼之品傷及脾陽，后脾腎陽虛，陽損及陰，以致元陰、元陽受損，而形成陰陽兩虛之證。王教授認為，無論痹證時間長短，均有內合臟腑同病為內在原因，若痹證時間長或病勢重者則內合臟腑受累更重，所表現的相應臟病癥狀更重[10]，嚴重者可出現陰陽兩虛之證。

1.3 氣血瘀痹 中醫學認為，“不通則痛”，《景岳全書·雜證謨·風痹》有云“蓋痹者閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也”，強調了血脈通暢的重要性。“血為氣之母，氣為血之帥”，UA早期“風”“濕”邪氣偏盛之時，正氣受損，致氣不得宣，血不得行，故凝滯于內，而發疼痛。邪客經絡臟腑，病程日久，陰血耗傷，脈道艱澀，血液澀滯，而生瘀血，氣機郁滯，進而影響血液運行[11]，周而往復，致病情遷延難愈。

王教授認為，上述3個病機可在同一時期出現，然因機體邪正盛衰不同，在不同階段各有側重。急性期以“風”“濕”證重者多見，病程遷延多以肝、脾、腎虧虛所致病癥多見，但氣血瘀痹貫穿整個病程。此三者又互為因果，邪氣方盛，外邪深入，內損臟腑，致臟腑功能失調，正氣不足，氣血運化失職，而生瘀痹。肝主筋，腎主骨，脾主肉，氣血瘀痹，脈道失養，致肝血不足，腎精虛損，脾失健運，故而骨骼筋脈失養，終致關節屈伸困難，肌肉痠痛。肝、脾、腎三臟功能失調，正氣虛損，可致病邪傳內，氣血凝滯，正虛邪戀，使病癥遷延難愈，治療更為復雜[12]。

2 辨證施治，分期論治分主次

2.1 疾病早期—祛風除濕，防入里 UA疾病早期，病勢迅猛，癥狀多有近端指間關節紅腫脹痛，伴或不伴有四肢關節疼痛，受累關節常伴晨僵，大多可見局部皮溫升高，口干、口苦，小便黃，大便黏滯。舌紅，舌底脈絡瘀紫，苔黃膩，脈滑數。王教授自擬清濕湯，藥物組成：桑枝15 g，青風藤12 g，海風藤15 g，土茯苓15 g，土貝母10 g，穿山龍15 g，野菊花15 g，腫節風15 g，秦艽10 g，大血藤15 g，當歸10 g，炒白術10 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g。方中桑枝、青風藤、海風藤、土茯苓、土貝母、穿山龍祛風除濕，野菊花、腫節風、秦艽、大血藤清熱，當歸活血經絡，炒白術、山藥、薏苡仁、茯苓健脾滲濕，充養肌肉、腠理，避免病邪深入。若關節腫脹，加莪術、穿山甲破血行氣軟堅；皮溫偏高者加牡丹皮、茜草涼血散瘀；關節熱重者加蒲公英、金銀藤清熱解毒；肩背痛明顯者加羌活、葛根，葛根用量以30～50 g為宜，在解肌祛風、宣通經脈同時，有生津液、緩解筋脈拘攣之功；下肢疼痛、屈伸困難者加獨活祛風除濕解表。《素問·陰陽應象大論》指出“邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也”。王教授強調，邪氣方盛之時若用藥得當，則能力挽狂瀾，阻遏邪氣，避免入里。疾病早期，因邪盛而致郁而化熱者多見，此時應重用清熱解毒藥物，以求在清熱解毒、緩解熱痛同時增強人體免疫力[13]，如忍冬藤、蒲公英、大血藤、野菊花等用量均可至30 g，熱則清之。同時強調應根據患者年齡、癥狀、舌脈及發病季節，綜合判斷病邪強弱、病勢進退，攻邪之時不忘扶正，扶正之時不忘活血，以期達到氣血調暢，避免病情遷延。

2.2 病程遷延—祛邪扶正，調臟腑 UA病程日久，病邪深入，癥狀除近端指間關節疼痛，伴或不伴有四肢關節疼痛及晨僵外，多有乏力、腹脹、納差、耳鳴、腰痠、面色不榮、畏寒、怕冷等全身癥狀，舌質黯，苔薄白，脈弦細。王教授認為，此時需著重關注關節外癥狀表現，以推斷相應臟腑功能強弱。在病程遷延階段，多以肝、脾、腎三臟同病多見，自擬補腎活血湯為基礎方加減。藥物組成：秦艽10 g，伸筋草15 g，葛根30 g，雞血藤15 g，威靈仙10 g，杜仲10 g，川牛膝10 g，桑寄生10 g，狗脊10 g，菟絲子10 g，獨活10 g，續斷10 g，炒薏苡仁30 g，炒白術10 g，焦三仙(焦麥芽、焦山楂、焦神曲)各10 g。方中秦艽、伸筋草、葛根、雞血藤、威靈仙祛風濕，通經絡，杜仲、川牛膝、桑寄生、狗脊、菟絲子、獨活、續斷補益肝腎，炒白術、炒薏苡仁、焦三仙健運脾氣，顧護中焦。氣短、乏力重者，依據“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”，加黃芪30～60 g為宜；畏寒重者加桂枝、白芍調和營衛，溫通經脈，柔筋緩急；納呆重者加陳皮、木香、砂仁醒脾化濕，避免補益藥物滋膩礙胃；晨僵重、隱痛明顯者加延胡索、川芎、路路通活血化瘀通經。王教授認為，UA整個遷延期過程，當以祛邪扶正為基本法則，祛邪基礎上通過關節外表現而知各臟腑功能盛衰情況，“補不足，損有余”，治肝不忘健脾，調腎兼顧補肝，及早干預，預防臟腑傳變。

2.3 疾病全程—活血化瘀，貫始終 王教授認為，UA全程治療多以自擬清濕湯為急性期用藥，以補腎活血湯為病程遷延期之主方，但治療中不應拘泥于依據病程長短來判斷選方用藥，而需根據患者癥狀、舌脈判斷病勢及臟腑功能盛衰，分清主次，祛邪基礎上調理臟腑功能，活血化瘀通脈。

王教授認為，活血化瘀應貫穿UA疾病整個治療過程，如疾病早期因外邪侵襲，營衛失調，氣血凝滯，脈道不通，或風濕熱邪偏重，濕阻氣機等因實致瘀者，多用大血藤、穿山龍、赤芍、牡丹皮清熱涼血兼以活血之品；如病程遷延，邪戀關節，伴有肝腎虧虛，脾氣不足而致氣滯血瘀、虛實夾雜者，以延胡索、雞血藤、劉寄奴活血化瘀，通經活絡；如久病氣虛證明顯，關節隱痛，氣虛血瘀者，多選用黃芪、當歸、香附益氣活血、理氣通經之品。

3 典型病例

例1 趙某，女，79歲。2019-09-21初診。主訴：雙手掌指關節及指間關節腫脹2周余。現病史：2周前患者冒雨后出現雙手第2、3掌指關節及指間關節紅腫、疼痛，晨僵15 min緩解，局部皮溫偏高，雙肩、雙膝關節陣發疼痛，潮濕陰雨天加重，活動受限，關節怕風怕冷，晨起時癥狀明顯，腹脹，納差，便溏，眠差，舌淡紅，舌底脈絡瘀紫，苔黃膩，右側脈弦滑，左側寸關脈弦，尺脈弱。2019-09-13血常規示：白細胞計數(WBC)12×109/L，中性粒細胞百分比 87%，紅細胞計數(RBC)4.35×1012/L，血紅蛋白(Hgb) 108 g /L，血小板計數(PLT) 235×109/L。紅細胞沉降率(ESR)50 mm/h，C反應蛋白(CRP)12.05 mg/L，類風濕因子(RF)10 U/mL，抗環胍氨酸肽抗體(CCP)陰性，抗核抗體譜陰性。雙腕關節超聲示：腕關節及指間關節滑膜炎。西醫診斷:UA。中醫診斷：痹證。證屬風濕侵淫，瘀血痹阻。治宜祛風除濕，化瘀通經。予清濕湯加減。藥物組成：土茯苓15 g，土貝母10 g，莪術9 g，大血藤15 g，威靈仙10 g，秦艽10 g，腫節風12 g，炒白術10 g，延胡索10 g，野菊花15 g，桑枝15 g，青風藤12 g，穿山龍15 g，葛根30 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。28劑。2019-10-19二診，患者肌肉痠痛明顯減輕，雙手掌指屈伸不利，腫脹較前減輕，但仍有脹感，大便稀溏，初診方基礎上去莪術、野菊花，加伸筋草10 g、山藥30 g。28劑。2019-11-16三診，患者肌肉痠痛及關節怕冷癥狀較前明顯改善，眠差，舌黯淡，邊有齒痕，苔白微膩，二診方去桑枝，加姜黃10 g、蓮子10 g。28劑。6個月后隨訪，患者諸癥皆減，已停服藥物。

按：本例患者初診時，病程短，病勢重，處于急性加重期，急當治標，方予自擬清濕湯清熱解毒，祛風濕，通經活絡；患者存在關節腫脹疼痛，土茯苓、土貝母祛風勝濕，解毒消腫散結；莪術破血行氣軟堅；野菊花、腫節風、秦艽、大血藤清熱解毒，威靈仙、穿山龍、葛根、大血藤、延胡索活血通經止痛；因病邪入里，損傷脾陽，疾病早期即出現腹脹、納差、便溏，加炒白術健脾除濕，扶助正氣。二診時，患者痠痛癥狀減輕，初診方去莪術以防破氣傷陰，耗傷正氣；因患者仍便溏，去野菊花以防清熱太過，損傷脾陽，加山藥健運脾氣以祛濕；手指關節痠脹，加伸筋草舒筋通絡。三診時，患者痠痛癥狀明顯緩解，舌質黯淡，邊有齒痕，苔白，內熱漸去，脾陽不足，初診方去桑枝避免苦寒傷脾，加辛溫之品姜黃活血行氣；加蓮子養心安神。整個急性期治療中，因外邪攻勢迅猛，攻邪之時仍需依據癥狀來判斷臟腑功能強弱，隨癥加減用藥，扶正祛邪，預防傳變。

例2 劉某，女，68歲。2019-06-13初診。主訴：雙手指及腕關節反復脹痛1年余。現病史：患者1年前無明顯誘因突發雙側腕關節及第4、5近端指間關節疼痛，晨起僵硬，活動2 h后減輕，面色萎黃，頭暈乏力，畏寒，自汗，心悸，口黏納差，腹脹，腰痠耳鳴，下肢無力，多夢，小便可，大便溏軟，舌黯淡，邊有齒痕，苔薄白微膩，雙寸關脈細滑，尺脈弱。血常規示：WBC 9.62×109/L，中性粒細胞百分比75%，RBC4.59×1012/L，Hgb105 g/L，PLT265×109/L。RF 45 U/mL，ESR 35 mm /h，CRP12 mg /L，CCP陰性，抗核抗體譜陰性。雙腕關節超聲示：腕關節間隙滑膜增厚，考慮滑膜炎。西醫診斷：UA。中醫診斷：痹證。證屬肝腎虧虛，瘀血痹阻。予補腎活血湯加減。藥物組成:生杜仲10 g，雞血藤15 g，牛膝10 g，桑寄生10 g，秦艽10 g，當歸10 g，狗脊10 g，山藥15 g，炒白術10 g，威靈仙10 g，香附10 g，菟絲子10 g，川芎10 g，獨活10 g，續斷10 g，葛根30 g，黃芪15 g，炒薏苡仁30 g，桂枝10 g，焦三仙(焦麥芽、焦山楂、焦神曲)各10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。30劑。2019-07-13二診，患者頭暈、自汗癥狀明顯減輕，仍覺乏力，勞累后加重，晨僵、活動30 min后緩解，關節脹痛減輕，周身皮膚發癢，失眠。初診方加白鮮皮10 g、遠志10 g、太子參30 g。30劑。2019-08-13三診，患者手指關節脹痛偶有發作，晨僵、活動30 min減輕，乏力、心悸明顯減輕，頭暈較前好轉，自汗減輕，納一般，時有呃逆，偶腹脹，二便尚可。二診方減白鮮皮，加紫蘇梗15 g。30劑。6個月后隨訪，患者關節脹痛偶有發作，乏力、頭暈等諸癥皆愈。

按：本例患者UA病程遷延日久，病位在肝、脾、腎，以補腎活血湯為基礎方加減，補益肝腎、健運脾氣為主，祛風除濕、活血化瘀止痛為輔。因腰痛、下肢乏力等腎虛癥狀明顯，故狗脊、續斷、牛膝、獨活、桑寄生等入腎經之品居多；有納差、腹脹、便溏等脾虛之癥，白術、薏苡仁、山藥健脾化濕，焦三仙消積化滯，暢達中焦，使氣機通上達下，以盡藥力；當歸、雞血藤活血化瘀，使補而不滯；患者氣虛證重加黃芪益氣行血；畏寒肢冷，加桂枝溫通經脈，血脈溫煦，氣血充盈。二診時患者關節脹痛，仍有勞累后頭暈、自汗諸癥，正氣不足，加太子參益氣健脾，扶正祛邪；遠志交通心腎以安神；血虛則生風，故見皮膚發癢，加白鮮皮祛風止癢，清熱燥濕。三診時患者諸癥皆減，仍有腹脹、呃逆等中焦氣滯之象，加紫蘇梗理氣寬中，調暢中焦氣機。整個遷延期治療，王教授關注臟腑功能強弱，雖以補藥，但防滋膩，配健運脾胃之藥，雖以祛風，但防氣滯，配活血通經之品，主次兼顧，貫徹始終，療效顯著。

4 結語

UA既是一種獨立性疾病，又是風濕病的早期表現，超過30%的患者可轉歸為某一具體關節炎[14]，歐洲抗風濕病聯盟(EULAR)將UA歸為臨床前類風濕關節炎(pre-RA)未分化關節炎階段[15]。臨床不乏此類患者，若未引起足夠重視，未及時治療，致使疾病進展。王教授結合UA發病特點，將其歸為痹證范疇，指出風濕相博、臟腑虧虛、氣血瘀痹為病機關鍵，整個疾病治療過程中需審時度勢，辨明病機，權衡輕重。疾病早期，邪實之時，予清濕湯加減，疾病遷延，臟腑虧虛，當以補腎活血湯加減。同時根據患者癥狀、舌脈判斷病勢及臟腑功能盛衰，分清主次，祛邪實，補正虛，調理臟腑，隨癥加減，活血化瘀，貫徹始終。

(指導老師：王義軍)