池曉玲治療慢性丙型肝炎經(jīng)驗(yàn)

蔡高術(shù)

（廣東省中醫(yī)院肝病科，廣東 廣州 510006）

丙型病毒性肝炎是一種全球性分布的嚴(yán)重傳染病，主要經(jīng)血液傳播。丙肝病毒（HCV）感染具有隱匿性，感染進(jìn)展多緩慢，丙型肝炎慢性化率為55%～85%，肝硬化發(fā)生率在感染20年后為5%～15%，HCV相關(guān)肝細(xì)胞癌（HCC）發(fā)生率在感染30年后為1%～3%，主要見于進(jìn)展期肝纖維化或肝硬化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為2%～4%。2006年全國血清流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國HCV感染者約1000萬例［1］。眾所周知，抗病毒是西醫(yī)治療慢性丙型肝炎的關(guān)鍵，聚乙二醇化干擾素聯(lián)合利巴韋林方案（PR方案）是我國現(xiàn)階段HCV感染者接受抗病毒治療的主要方案。但此治療方案療程長，副作用較多，且價格昂貴，臨床療效也不盡如人意。近年來直接抗病毒藥物（DAAs）迅速發(fā)展，在縮短療程、提高治愈率的同時，副作用大大降低，給徹底治愈丙肝帶來了希望。但是DAAs也存在一些不足，如價格昂貴、耐藥性、潛在的腎功能損害等。而且，不管是PR方案還是DAAs方案，均不能徹底解決抗病毒治療之前長期丙肝病毒感染所帶來的肝纖維化風(fēng)險，在臨床中發(fā)現(xiàn)，不少患者經(jīng)抗病毒治療獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答之后，肝纖維化仍然在進(jìn)展，甚至進(jìn)展至肝硬化、肝癌階段。而中醫(yī)治療慢性丙型肝炎具有獨(dú)特的優(yōu)勢及療效。

池曉玲教授為廣東省名中醫(yī)，第6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國家中醫(yī)重點(diǎn)專科廣東省中醫(yī)院肝病專科學(xué)術(shù)、學(xué)科帶頭人，從事中醫(yī)肝病臨床、科研、教學(xué)工作30余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是對于病毒性肝炎的治療造詣頗深。

1 中西結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)

池教授在治療慢性丙型肝炎的過程中對有抗病毒指征的患者往往采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，以達(dá)到增效減毒的目的。在使用PR方案治療慢性丙型肝炎時，常常出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，包括嚴(yán)重乏力、抑郁、失眠、皮膚反應(yīng)和呼吸困難，以及外周血細(xì)胞減少、甲狀腺功能障礙、自身免疫性疾病等，部分患者因不能耐受而中斷抗病毒治療，殊為可惜。在使用DAAs方案治療慢性丙型肝炎時，也存在一些不足，如耐藥性、潛在的腎功能損害等。池教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在西藥抗病毒的同時加用中醫(yī)藥干預(yù)將有助于減少其副作用，并且能夠增強(qiáng)抗病毒的療效。在使用PR方案治療慢性丙型肝炎的初期，初期出現(xiàn)流感樣癥狀，即發(fā)熱惡寒、頭身疼痛等癥狀，池教授認(rèn)為此為邪在少陽，邪正相爭，可予小柴胡湯加減以寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、和解少陽、通達(dá)表里。出現(xiàn)骨髓抑制，外周血細(xì)胞減少，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰“腎生骨髓”，池教授認(rèn)為此乃腎臟受損所致，宜在辨證處方的基礎(chǔ)上合六味地黃丸或金匱腎氣丸加減，同時可根據(jù)不同的血細(xì)胞下降加予針對性藥物，若白細(xì)胞下降，可加地榆；若血紅蛋白下降，可加阿膠、當(dāng)歸；血小板下降，可加花生衣。慢性丙型肝炎常因發(fā)現(xiàn)較晚，病情進(jìn)展較塊，肝硬化、肝癌的發(fā)生率均比慢性乙型肝炎高，患者思想負(fù)擔(dān)較重，同時因藥物的副作用，容易出現(xiàn)抑郁、失眠等神經(jīng)精神癥狀，池教授常在辨證處方的基礎(chǔ)上加予合歡花。合歡花味甘，入心經(jīng)，甘可補(bǔ)益，故可補(bǔ)心養(yǎng)心。心主神明，為君主之官。《素問·六節(jié)藏象論》曰：“心者，生之本，神之變也。”故合歡花可養(yǎng)心安神。中醫(yī)諺語有云“諸花皆升”，合歡花性升散，且兼入肝經(jīng)，具發(fā)散解郁功效，適合治療憂郁不解、心氣耗傷，或勞心思脾所致的心失所養(yǎng)而出現(xiàn)精神恍惚、心神不寧、多思善慮、心悸膽怯、失眠健忘、抑郁不舒等癥。合歡花既可甘補(bǔ)養(yǎng)心，使心有所養(yǎng)，心神得安，又可升發(fā)，疏散，通暢氣機(jī)而解郁，郁解神安，諸癥自除，對于肝氣郁滯而心神不安之證，實(shí)為佳品。合歡花治療精神性疾病在歷代醫(yī)籍中均有記載。如《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主安五臟，利心志，令人歡樂無憂。”《飲片新參》記載：“和心志，開胃，理氣解郁，治不眠。”研究表明合歡花含有合歡苷、黃酮類化合物等化學(xué)成分，具有抗抑郁、鎮(zhèn)靜催眠的作用［2］。池教授認(rèn)為，中醫(yī)干預(yù)在慢性丙型肝炎的抗病毒治療中宜貫徹始終，即使在使用DAAs方案治療慢性丙型肝炎時也應(yīng)如此。中醫(yī)辨證治療結(jié)合西醫(yī)抗病毒治療（中藥抗纖維化、調(diào)節(jié)免疫、抗炎保肝聯(lián)合西藥抗病毒治療），為當(dāng)前慢性丙型肝炎的臨床治療提供了新的手段。

2 謹(jǐn)守病機(jī)，病證結(jié)合

丙型肝炎，臨床表現(xiàn)的特征有其特點(diǎn)，潛伏期較長，大多數(shù)病例為無黃疸型，早期癥狀不明顯，不少一經(jīng)診斷卻已成慢性，甚至已進(jìn)展至肝硬化、肝癌階段。從臨床上看，慢性丙型肝炎部分患者無明顯癥狀，部分患者表現(xiàn)為疲倦乏力、食欲減退、惡心、脅痛、腹脹、失眠等癥狀，屬中醫(yī)“肝著病”、“脅痛”等范疇，出現(xiàn)黃疸者，屬“黃疸”范疇。池教授認(rèn)為，慢性丙型肝炎患者感染疫毒后，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，肝木克脾土，最終導(dǎo)致肝郁脾虛，在此基礎(chǔ)上，濕邪、熱邪、瘀血等病理因素常常夾雜或同時出現(xiàn)而在疾病的整個發(fā)展過程中。由此可見，肝郁脾虛是慢性丙型肝炎的病機(jī)關(guān)鍵，貫穿于慢性丙型肝炎發(fā)病的全過程，是臨床上最常見的中醫(yī)證型。此外，慢性丙型肝炎為疫毒之邪直中血分，病邪潛伏較深，病變重點(diǎn)在血分，清代醫(yī)家王清任指出：“久病入絡(luò)為瘀。”因此池教授認(rèn)為慢性丙型肝炎血瘀在所難免。慢性丙型肝炎的治療當(dāng)以疏肝健脾、活血化瘀為主，并根據(jù)辨證所得，或佐清熱，或佐祛濕，或佐養(yǎng)陰，或佐補(bǔ)腎等。基本方為自擬和合疏養(yǎng)方。藥用柴胡5g，白芍10g，黨參15g，茯苓10g，白術(shù)10g，三七片15g，甘草5g。方中柴胡疏肝解郁，白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰和營，二者一散一收，契合肝體陰而用陽的生理特性；黨參、茯苓、白術(shù)、甘草組成的四君子湯健脾和胃；三七入肝經(jīng)血分，功善止血，又能活血化瘀生新，有止血不留瘀、化瘀不傷正的特點(diǎn)，還具有補(bǔ)虛強(qiáng)壯的作用［3］。上藥合用，共奏疏肝健脾、活血化瘀之效。全方相輔相成，既針對病因病機(jī)，又可改善患者的癥狀和體征。若同時有其他兼夾證候出現(xiàn)時，則可根據(jù)辨證所得，采取適當(dāng)?shù)募嬷畏ǎ谏戏降幕A(chǔ)上加減用藥。脾虛較甚，癥見乏力少氣、精神萎靡者，加黃芪15～90g；肝陰不足，癥見目澀眼朦、脅肋隱隱灼痛者，白芍加量至20～30g，并加枸杞子15g；腎陽不足，癥見畏寒肢冷、腰膝酸軟者，加杜仲10g、桑寄生15g；濕熱蘊(yùn)結(jié)，癥見口干口苦、大便臭穢者，加雞骨草15g、布渣葉30g、茵陳30g；濕濁上泛，癥見胃脘脹悶不適，惡心欲嘔，舌苔厚膩者，加砂仁5～10g；濕濁中阻，癥見四肢困重、大便溏泄者，加炒薏苡仁30g、炒白扁豆15g；胃納差者，加麥芽30g，山楂、神曲各15g；腹脹者，加枳殼10g，甚者再加木香10g；右脅疼痛拒按者，加延胡索15g，甚者再加三棱5g，莪術(shù)10g；右脅脹悶不適者，加青皮10g；情緒抑郁，眠差，寐不安者，加合歡花10g，甚者再加酸棗仁15～30g，柏子仁15～30g；黃疸明顯者，加茵陳、赤芍各30g，大黃10g。

3 堅(jiān)持治未病，防治肝纖維化

慢性丙型肝炎的病程較長，癥狀不明顯，常常隱匿性進(jìn)展至肝硬化，甚至肝癌，因此防治肝纖維化是治療慢性丙型肝炎的重點(diǎn)之一。池教授認(rèn)為，在防治慢性丙型肝炎肝纖維化的過程中應(yīng)堅(jiān)持治未病。①未病先防，防患于未然。《素問·四氣調(diào)神大論》云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”池教授認(rèn)為，在還未出現(xiàn)肝纖維化之前，應(yīng)及時清除產(chǎn)生肝纖維化的病因。而產(chǎn)生肝纖維化的病因?yàn)槁员透窝撞《净顒訉?dǎo)致的肝臟炎癥，因此抗病毒治療是預(yù)防肝纖維化的關(guān)鍵，同時應(yīng)用中藥調(diào)節(jié)免疫、控制炎癥亦不可少。②既病防變，截?cái)嗖鳌３亟淌谡J(rèn)為，在臨床中應(yīng)采取相關(guān)檢查方法盡早發(fā)現(xiàn)肝纖維化，對患者常規(guī)進(jìn)行血清肝纖4項(xiàng)、肝臟瞬時彈性成像、肝膽脾胰彩超或CT或MR等檢查，對于其中具有血瘀征象的患者，尤其是舌下脈絡(luò)迂曲明顯的患者，應(yīng)考慮盡早行肝臟穿刺活檢以進(jìn)一步明確病情。對于已經(jīng)出現(xiàn)的肝纖維化，池教授認(rèn)為應(yīng)及時治療，阻斷肝纖維化的進(jìn)展，在辨證處方的基礎(chǔ)上，可視證型加予安絡(luò)化纖丸、扶正化瘀膠囊、復(fù)方鱉甲軟肝片等中成藥輔助治療。③愈后防復(fù)，不可松懈。對于慢性丙型肝炎患者而言，經(jīng)過PR方案或DAAs方案的抗病毒治療獲得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答之后，并不意味著疾病的痊愈、治療的結(jié)束，因?yàn)楦卫w維化往往并不隨著病毒的清除而消失，相反肝纖維化很可能進(jìn)一步進(jìn)展。因此，慢性丙型肝炎患者HCV清除后，仍不可松懈，應(yīng)定期行肝纖維化的相關(guān)檢查，及時進(jìn)行針對性的治療。池教授認(rèn)為，治療肝纖維化應(yīng)以防為先，防治結(jié)合，防止病情的復(fù)發(fā)要貫穿于整個疾病過程的始終。正如唐代醫(yī)家孫思邈所說：“是以圣人消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前，不追于既逝之后。”

4 獨(dú)創(chuàng)多維立體系列療法，全方位治療

多維立體系列療法體系是池教授首創(chuàng)的肝病防治體系，以“天人合一、辨證論治”為核心，調(diào)強(qiáng)從整體調(diào)節(jié)入手，將人置于天地之間進(jìn)行辨病與辨證，確定其治療大要，然后科學(xué)選擇藥物療法及外治方法、健康教育、食療藥膳等非藥物療法［4］。池教授在臨床中采用多維立體系列療法對慢性丙型肝炎進(jìn)行全方位治療，包括中醫(yī)內(nèi)治、外治、健康理念疏導(dǎo)、情志療法、中醫(yī)心理治療、中醫(yī)養(yǎng)生保健、藥膳食療等。池教授在廣東省中醫(yī)院肝病科建立了慢病管理中心，由專門的醫(yī)生負(fù)責(zé)中心的運(yùn)作，健康理念疏導(dǎo)、情志療法、中醫(yī)心理治療、中醫(yī)養(yǎng)生保健、藥膳食療等均納入其中，尤其是二十四節(jié)氣養(yǎng)生的宣教，深受患者的歡迎。通過這些治療，有效的加深了患者對疾病的認(rèn)識，增強(qiáng)了防病治病的意識，疏導(dǎo)了不良情緒，改善了癥狀及體質(zhì)，樹立了治療的信心。此外，池教授特別重視中醫(yī)外治的應(yīng)用，她認(rèn)為，中醫(yī)外治法是中醫(yī)治療學(xué)的重要組成部分，在千百年的臨床實(shí)踐中已形成獨(dú)特的理論體系、豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和卓越的臨床療效。繼承和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)外治法等是展示中醫(yī)特色優(yōu)勢、提高臨床療效的重要途徑。池教授在臨床中常用解毒化痞膏外敷脅部治療脅痛，中藥臍療治療腹脹，黃芪注射液雙側(cè)足三里穴位注射改善乏力癥狀及提升血細(xì)胞，中藥離子導(dǎo)入、刮痧改善肝功能等，療效顯著。池教授認(rèn)為，多維立體系列療法是治療慢性丙型病毒性肝炎的一個整體方案，不宜切割使用，在臨床中宜內(nèi)外合治，心志同調(diào)，養(yǎng)生保健，藥食并舉，方可獲得良效。

5 典型病例

麥某，男35歲，2014年11月24日初診。以“發(fā)現(xiàn)丙肝抗體陽性3年，乏力1年余”為主訴。癥見神疲乏力，右脅隱痛，納眠差，二便調(diào)。舌暗紅邊尖齒痕、苔薄黃膩，脈弦滑。查體可見慢性肝病面容，肝掌征陽性。輔助檢查：肝功、血常規(guī)、AFP正常；丙肝病毒RNA定量2.16×106IU/mL；上腹部彩超示肝臟實(shí)質(zhì)回聲增粗增強(qiáng)，脾稍大。辨證屬肝郁脾虛、濕熱瘀結(jié)，治以疏肝健脾、清熱祛濕活血，方用和合疏養(yǎng)方加味。藥用柴胡5g，白芍10g，黨參15g，茯苓15g，白術(shù)10g，枳殼10g，三七15g，白花蛇舌草30g，桑寄生15g，仙鶴草30g，雞血藤30g，合歡花10g，甘草5g。納入中醫(yī)肝病慢性病管理，并予解毒化痞膏外敷右脅部。西醫(yī)給予抗病毒治療：聚乙二醇干擾素α-2a注射液180μg，qw，皮下注射；利巴韋林片0.3，tid，口服。2014年12月1日二診，感神疲乏力，無右脅隱痛，納眠一般，二便調(diào)。舌暗紅邊尖齒痕、苔薄黃，脈弦滑。輔助檢查：血常規(guī)WBC 2.85×109/L。效不更方，繼守前法。藥用柴胡5g，白芍10g，黨參15g，茯苓15g，白術(shù)10g，枳殼10g，三七15g，白花蛇舌草30g，桑寄生15g，仙鶴草60g，雞血藤30g，合歡花10g，黃芪15g，地榆15g，甘草5g。并予黃芪注射液2mL雙側(cè)足三里穴位注射，qw。2014年12月22日三診，神疲乏力減輕，無右脅隱痛，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅邊尖齒痕、苔薄白，脈弦滑。輔助檢查示肝功正常，丙肝病毒RNA定量＜1.0×103IU/mL，血常規(guī)示W(wǎng)BC 2.28×109/L。上方去合歡花，并將白花蛇舌草減量至15g，黃芪加量至60g，繼續(xù)予黃芪注射液2mL雙側(cè)足三里穴位注射，qw。守此法辨證加減治療1年后停藥，復(fù)查肝功、血常規(guī)、AFP均正常，丙肝病毒RNA定量＜1.0×103IU/mL，上腹部彩超提示肝膽脾胰未見明顯異常。連續(xù)隨訪4年無明顯不適，輔助檢查均正常，肝臟瞬時彈性成像檢查亦未見異常。

池教授認(rèn)為，慢性丙型肝炎，病程漫長，病機(jī)復(fù)雜，但肝郁脾虛血瘀貫穿始終，臨床應(yīng)采用多維立體系列療法，給予全方位治療，并堅(jiān)持中醫(yī)“治未病”的思想，積極防治肝纖維化，阻止病情向肝硬化、肝癌的發(fā)展。此外，在臨床中充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性丙型肝炎治療上的優(yōu)勢同時，緊跟國際最新研究進(jìn)展，積極吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，用中西醫(yī)結(jié)合療法治療值得進(jìn)一步探索。