以帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣為基礎的復合修補材料在治療顱底內鏡術中腦脊液漏的應用研究

南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院（528415）林其炎 張曉峰 于志虎

腦脊液漏是顱底內鏡手術治療后最常見的一種并發(fā)癥，處理難度較高，患者一旦發(fā)生腦脊液漏極易導致術后顱內積氣、顱內感染，病情嚴重的甚至會實施多次手術修補術治療，不僅會使患者痛苦倍增，還會延長病情治療時間，并增加治療費用[1]。以往，眾多神經外科醫(yī)生都會將脂肪、筋膜、肌肉以及人工硬腦膜、骨水泥等異體材料用于顱底內鏡術中發(fā)生腦脊液漏患者的治療中，但治療效果卻不太理想[2]。本次將我院實施顱底內鏡手術治療發(fā)生腦脊液漏并予以帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣為基礎的符合修補材料進行治療的30例患者作為觀察組，再納入既往顱底內鏡手術治療發(fā)生腦脊液漏但未使用鼻中隔黏膜瓣修補的30例患者作為對照組，旨在探討以帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣為基礎的符合修補材料在治療顱底內鏡術中腦脊液漏的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年11月～2020年8月于我院實施顱底內鏡手術治療發(fā)生腦脊液漏的60例患者納入研究，采用抓鬮法將所選患者分為觀察組與對照組，每組各30例。觀察組：男性13例，女性17例，年齡21～78歲，平均年齡（48.38±6.74）歲。對照組：男性12例，女性18例，年齡19～76歲，平均年齡（48.93±6.84）歲。研究進行前，患者及其家屬已了解研究內容，并簽署相關知情同意書，醫(yī)院倫理委員會對本次研究知情并批準進行。兩組患者臨床資料沒有明顯差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者對本次研究內容知情，并簽署相關知情同意書。

1.2 方法 觀察組患者修補治療應用以帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣為基礎的復合修補材料，具體內容為：①帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣術前設計：術前利用顱底CT及MR冠狀位、矢狀位、軸位片，測量鼻中隔黏膜的最大長度及寬度，計算鼻中隔黏膜瓣可提供的最大修補面積，測量、估算切除病變后顱底骨質及硬腦膜缺損程度、發(fā)生腦脊液漏的可能性，確定患者達到入選標準。②術中帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣制作：根據手術的需要個體化制作鼻中隔黏膜瓣大小及形狀。黏膜瓣最大范圍上界為蝶竇開口下緣至鼻頂下1cm（以保護嗅覺），下界后鼻孔上緣至鼻底部，前界為鼻前庭黏膜皮膚交界處，后界為蝶竇口前下與后鼻孔弓之間，蒂自中鼻甲后端的鼻腔外側壁，即鼻后中隔動脈走行的位置。用單極電凝切開后，剝離子在黏骨膜下剝離。③切取自身脂肪組織：根據手術需要可取下腹部或大腿部的皮下脂肪，將脂肪組織分兩部分，一部分做成脂肪醬，一部分剪成薄層脂肪墊。④修補顱底硬膜：手術切除腫瘤等病變后，創(chuàng)面妥善止血，清理蝶竇腔內積血及黏膜，先用以自體脂肪醬無縫隙填塞硬腦膜下，然后用薄層脂肪墊作為加強防滲漏，再用人工腦膜修建適當尺寸墊于硬腦膜與脂肪層縫隙以起到支撐作用（人工腦膜超過硬腦膜缺損邊緣0.5cm），最后用基于鼻中隔動脈的帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣墊于顱底腦膜缺損處，最后鼻腔用膨脹海綿加以支撐，防止復合修補材料脫落及移位。

對照組患者修補治療應用自體游離材料或是異體材料，手術方法與觀察組無異。1.3 觀察指標 術后對患者進行1年隨訪，觀察兩組患者臨床治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 將數據納入SPSS22.0統(tǒng)計軟件中進行分析，計數資料比較采用x2比較，以率（%）表示，若P＜0.05則差異顯著，有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床治療有效率比較 觀察組患者臨床治療有效率為96.67%，較對照組的60.00%更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，較對照組的30.00%更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

腦脊液鼻漏（CFR）指的是顱腦、腦膜缺損后導致蛛網膜下腔和鼻竇相連，從而引起腦脊液通過發(fā)生缺損部位流至鼻腔的一種現象[3]。一般情況下，腦脊液漏發(fā)生在顱腦損傷后。近些年來，隨著醫(yī)療技術的不斷進步、發(fā)展，鼻入路內鏡技術開始在臨床上廣泛應用于治療顱底腫瘤患者。顱底內鏡手術治療中腦脊液漏發(fā)生率較高的根本緣由是在實施手術治療時顱底硬腦膜修補困難，而對于修補材料取材又有限，加之內鏡下操作空間較小等，所以術中易引發(fā)腦脊液漏。想要解決這一問題，根本方法選用合適的材料確實有效地修補硬腦膜缺損，關鍵在于建立顱底結構的完整性。以往，有無數的神經外科醫(yī)生嘗試使用脂肪、肌肉、筋膜以及人工硬腦膜、明膠海綿、骨水泥等異體材料修補內鏡手術中顱底硬腦膜缺損以治療腦脊液漏，但效果均難以令人滿意[4]。本次研究中，觀察組患者在修補治療后治療有效率較對照組更優(yōu)，說明以帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣為基礎的符合修補材料在治療顱底內鏡術中腦脊液漏的應用效果優(yōu)于自體游離材料或是異體材料[5]。其優(yōu)勢主要在于：①材料是來源于患者自身的帶蒂生物材料，具有血供，所以植入后成活率較高，加之取材區(qū)域比較廣泛，容易獲取，所以修補治療易成功；②對于修補篩頂等面積相對較大的裂口，可以選擇相隔較近的鼻中隔骨片硬性材料進行修補，從而盡可能的避免手術再次創(chuàng)傷，可以獲得較為良好的臨床治療效果。相關研究表明，自體游離材料是經鼻內鏡引導下修復腦脊液漏，取材不僅會受限，同時還會因為空間較小，不好操作，加之無良好的血運，所以易發(fā)生感染，并且存活率也沒有以帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣為基礎的符合修補材料修補腦脊液漏高[6]。在本次研究中，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低，也說明了以帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣為基礎的符合修補材料在治療顱底內鏡術中腦脊液漏安全性較高[7]。

綜上所述，臨床針對顱底內鏡手術治療發(fā)生腦脊液漏的患者給予以帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣為基礎的符合修補材料進行治療，可以充分發(fā)揮材料的優(yōu)點，應用多層技術實施顱底重建，不僅能提高臨床治療效果，同時還能避免術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，患者應用效果較為滿意，值得臨床大力推廣并應用。