冠心病患者運動用藥協同，提高康復質量

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

臨床長期觀察發現，心臟病患者即使是經過“最佳”治療，仍有許多問題無法解決。冠心病患者在經過急性期治療后再次發生心臟事件的概率并無明顯下降；雖然急性期死亡率下降明顯，但長期隨訪顯示最終死亡率并無顯著改善，而且患者生活質量明顯降低。

以往對于冠心病發病前預防以及發病后康復不夠重視，導致大量發病后患者得不到進一步的醫學指導，從而反復發病、反復住院，重復冠狀動脈造影與血管血運重建，醫療開支不堪重負。如果要進一步改善冠心病患者的心臟功能、提高運動耐量，必須控制其危險因素及疾病進展，減少復發，并減少臥床帶來的不利影響，保持健康心理狀態、提高日常活動能力和生活質量，最終達到使患者回歸家庭、回歸社會的目的，除此之外還要依靠心臟康復治療。臨床實踐表明心臟康復可使冠心病患者全因死亡率下降15%～28%，心源性死亡率下降26%～31%，猝死下降37%。

病例

黃某，63歲，患高血壓10年，糖尿病3年，吸煙史20年，5年前因前壁心肌梗死在我院做冠狀動脈造影術發現左前降支近端及中段狹窄90%，回旋支近端狹窄85%，右冠狀動脈近端狹窄50%，做支架（3個）。術后患者一直戒煙，頭三年一直門診規律看病，規律服藥，無心臟不適。近年來因感到無任何不適，自行將心臟病藥物停服，僅僅到社區醫院取高血壓及糖尿病藥物治療。偶爾到社區醫院檢測血壓，血壓為140/80mmHg左右，偶爾檢測空腹血糖在7mmol/L左右。自認為血壓及血糖控制滿意。常常去社區棋牌室去玩，近二年來煙癮發作，常常與牌友們一起吸煙、玩耍。由于玩癮較大，生活不規律，常常玩到深夜才回家。1年來感到活動后心悸、氣短，勞累后有時發作心絞痛，才到醫院看病。

經檢查血壓、血糖、血脂均高，糖化血紅蛋白8.9%。左心室射血分數53%，左心室增大。右冠狀動脈近端狹窄90%，左前降支二處支架未狹窄，但是支架前后均有狹窄，回旋支支架處完全閉塞，建議患者做冠狀動脈旁路移植術（CABG）。但是患者不同意，堅持內科保守治療。給予拜阿司匹林0.1g qd，氯吡格雷75mg qd，欣康20mg bid，立普妥20mg qn，倍他樂克12.5mg bid，蒙諾10mg qd，拜糖平50mg tid，二甲雙胍500mg tid，安體舒通20mg qd，雙氫克尿噻25mg qd，并囑咐患者戒煙，生活規律，按時休息。黃某接受教訓，規律性服藥，戒煙，生活規律，按時休息。

經過診療，黃某未再發作心絞痛，心悸、氣短也較前好一些，家住6樓，無電梯，每次上樓均感到心慌、氣短，中途需要休息。黃某聽健康大課堂講運動可以改善心臟功能，運動方式對于老年人來講最好是步行。于是決心每日步行鍛煉。堅持了3個月，每日步行500～600米即感到十分疲勞、乏力。于是黃某找筆者看病并咨詢運動良方。

經過檢查，黃某血糖、血壓均達標，做24小時動態心電圖僅僅發現房性早搏，偶見室性早搏，活動后也未見明顯心肌缺血。于是筆者讓患者做六分鐘步行試驗，六分鐘步行才460米，便告訴黃某，對于他來講運動不能夠操之過急，一定要循序漸進，從450米開始逐漸增加，并且給他服用曲美他嗪（萬爽力）治療。經過2個月的鍛煉，黃某活動未感到心悸、氣短，也不感到疲乏、無力，做六分鐘步行試驗已達到670米。

心臟康復的益處

心臟康復的益處已有大量循證醫學證據支持。臨床隨機對照試驗證明，心臟康復能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8%～37%和心血管死亡率7%～38%。大量研究還證實穩定性心絞痛、冠狀動脈旁路移植術、經皮冠狀動脈介入治療、各種原因導致的慢性心力衰竭、心臟瓣膜置換或修復術后以及心臟移植術后患者均從心臟康復項目中獲益。大量研究還顯示心臟康復能夠延緩動脈粥樣硬化發展進程，降低急性缺血性冠狀動脈事件的發生率和住院率，接受心臟康復的急性心肌梗死(AMI)患者1年內猝死風險降低45%。

冠心病康復的具體內容包括：

①生活方式的改變：主要包括指導患者戒煙、合理飲食、科學的運動以及睡眠管理。

②雙心健康：注重患者心臟功能康復和心理健康的恢復。

③循證用藥：冠心病的康復必須建立在藥物治療基礎上，因此，根據指南循證規范用藥是心臟康復的重要組成部分。

④生活質量的評估與改善：生活質量評估與改善也是心臟康復的組成部分。冠心病康復的目的是提高患者生活質量，使患者盡可能的恢復到正常或者接近正常的生活質量水平。

⑤職業康復：冠心病康復的最終目標是使患者回歸家庭、同歸社會。運動治療及循證用藥是綜合心臟康復的重要組成部分。