臨床篩查與Graf超聲檢查在發育性髖關節發育不良兒童保健門診中的應用

劉開云 疏利琴 舒服常 陳 莉

(安徽醫科大學附屬婦幼保健院，安徽 合肥 230001)

發育性髖關節發育不良(developmental dysplaisa of the hips,DDH)是兒童常見疾病之一，目前發病機制不明，與臀位產、家族遺傳等高危因素可能相關。DDH的早期識別，明確定義，精心制定診斷標準對于疾病的預后密切相關，早期干預可以減少其嚴重并發癥的發生。在兒童保健門診，DDH的臨床篩查包括了體格檢查和高危因素篩查，但因臨床篩查可疑陽性率高，檢出率低的特點，所以眾多學者一致認為Graf 超聲檢查在早期對于DDH的診斷起到了關鍵性的幫助作用，2017年版《發育性髖關節發育不良臨床診療指南》中建議對臨床體格檢查陽性或存在DDH高危因素者(臀位產、陽性家族史和懷疑髖關節不穩定)選擇性行超聲檢查，但目前對于Graf超聲早期普查和篩查的研究一直處于爭議當中，也有一些學者認為早期的Graf超聲普查可能引起過度治療，本研究做了一項有趣的調查，將獨立體格檢查陽性、獨立高危因素陽性以及兩者皆陽性的患兒分別進行了Graf超聲檢查，了解不同組別DDH患病率的差別，以期待對兒童保健門診醫生進行臨床篩查時提供參考依據。報告如下。

資料和方法

1 一般資料：在2018年1月-2020年1月期間對我院兒童保健科進行定期體檢的健康兒童進行髖關節異常臨床篩查。患兒來源包括；(1)安徽省婦幼保健醫院出生定期門診隨訪的患兒；(2)鄰近居民小區街道定期隨訪的患兒；(3)其他地區或合肥市周邊隨機我院門診就診的患兒。

2 研究方法：本研究中的髖關節檢查由受過正規培訓的高水平兒童保健醫生執行。在檢查過程中對受檢兒童進行體格檢查及對家庭情況及出生情況詳細詢問。

2.1 研究分組：將門診篩查患兒體格檢查或者高危因素任意1項有異常的患兒均列為疑似DDH，并分為3組，分別為A組(體格檢查正常+至少1個高危因素組)、B組(體格檢查異常+至少1個高危因素組)、C組(體格檢查異常+無高危因素組)，每組納入100例患兒，每組患兒均采集Graf 超聲結果。

2.2 臨床篩查：納入本項研究的患兒，臨床查體均由同一名兒童保健科醫生進行臨床體格檢查，并接受系統的DDH理論知識培訓及技能訓練，體格檢查過程中，詳細記錄患者以下陽性體征相關指標：(1)雙下肢腿紋不對稱；(2)臀紋不對稱；(3)雙下肢不等長(Aills征或Galeazzi征陽性)；(4)髖外展受限。其中10周內的患兒，在此基礎上，完成Ortolani and Barlow 試驗。符合任意1項者記錄為體格檢查陽性。DDH相關高危因素采集，內容包括：(1)臀位產；(2)女性；(3)有陽性家族史；(4)羊水過少；(5)新生兒體質量過大>4kg；(6)合并斜頸或者足部畸形；(7)過期產兒>42周，符合任意1項者記錄為高危因素陽性。

2.3 Graf超聲檢查及超聲診斷方法：所有陽性體征兒童均由經專業培訓的B超主治醫生操作，行雙側髖關節B超(Graf法)檢查，受檢結果分為：(1)I型：正常髖關節；(2)Ⅱ型：髖關節發育不良；(3)Ⅲ型：髖關節半脫位或低位脫位；(4)Ⅳ型：髖關節高位脫位異常，具體分型見表1。

表1 髖關節發育不良的Graf超聲分型

4 結果

4.1 3組患兒的基線資料差異：3組受試者身高、體質量、月齡見表2。且3組基線資料比較無統計學差異(P >0.05)，具有可比性。

表2 3組患兒的一般資料比較

4.2 3組患兒Graf B超檢查結果：3組陽性體征兒童進一步完善了Graf B超檢查，結果顯示，A組受試兒童中DDH陽性人數有10人，B組陽性人數12人，C組陽性人數有2人。3組受試兒童DDH檢出率之間存在統計學差異(P<0.05)，見表3。進一步對3組進行兩兩比較，結果顯示A組與B組之間陽性率無統計學差異，A組與C組陽性率差異具有統計學意義，B組與C組陽性率有統計學差異。這些可疑患兒經過Graf 超聲篩查大部分是I型和IIa型，見表4。表明體格檢查陽性/陰性伴有高危因素的患兒Graf B超陽性診斷率較高。

表3 3組患兒陽性率比較(n，%)

表4 3組患兒陽性率組間差異比較

4.3 3組Graf B超檢查：根據Graf 超聲檢查結果，A組10例異常患兒中III型1例，IIb型9例，B組12例患兒中IIb型10例，III型1例，C組2例異常患兒均為IIb型，陽性患兒以IIb型居多。見表5。

表5 3組GrafB超檢查

討 論

1992年北美骨科年會將先天性髖脫位(Congenital dislocation of the hip，CDH)更名為發育性髖關節發育不良(Developmental dysplaisa of the hips,DDH)，更準確地表明了該病的特點[1]。一方面，出生時發現的髖關節發育輕微“異常”可能在出生后幾周內逐漸趨于正常；另一方面，出生時“正常”的髖關節也可能逐漸發展為DDH[2]。

DDH確切病因不明，目前公認的高危因素包括女性、家族遺傳史、臀位產、第1胎、羊水過少、新生兒體質量過大>4kg、第1胎、合并斜頸或者足部畸形、過期產兒>42周[3]，在這些高危因素中，臀位產及家族遺傳史是風險較大的因素，1項英國的調查顯示，在危險因素方面，英國兒童矯形外科學會(British Society of Children’s Orthopaedic Surgery,BSCOS)成員認為的家族病史和臀位表現最高[4]。在1項針對64670例嬰兒的研究中，Talbot等人進行了研究。評估具有這2種危險因素的患者中DDH的發生率，有DDH家族史的發生率為3.2%，臀位提示為2.5%[5]。Price等檢查了羊水過少和足部畸形等危險因素，但未評論其與DDH的關系，表明它們在預測DDH方面可能沒有什么價值[6]。在國內的許多文獻中，都提到了規范的體格檢查是早期發現DDH的重要手段，1項研究表明，對于10周前進行體格檢查的患兒，Ortolani and Barlow 試驗對診斷評價重要性最高，而未強調Galeazzi檢驗，且未報告髖關節外展受限作為診斷標準[7]。1項針對3-10個月大的嬰兒的研究強調了僅依靠臨床檢查時缺乏可靠性，其中46%的無DDH的嬰兒存在髖關節外展受限[8]。值得注意的是，歐洲兒科矯正學會(European Society of paediatric orthopedics,EPOS)成員對髖關節外展標準的重視程度較低[9]。有趣的是，在本研究中，100例體格檢查正常但存在高危因素的患兒中，DDH檢出率明顯高于單純體格檢查異常的患兒。所以單純體格檢查陽性而沒有高危因素的患兒是否需要進一步完善Graf B超檢查，也是后續我們會追蹤收集的。國內普遍認為髖關節超聲檢查技術(Graf 法)在早期篩查嬰幼兒DDH中具有重要臨床價值。新生兒期 DDH 診斷最早為 Graf 采用B超檢查技術篩查，后進一步提出B超 DDH 篩查分型標準，逐漸成為公認的DDH早期篩查的主要手段，實踐證明，該方法簡單安全、經濟有效。一些研究表明超聲圖用于測量髖關節治療中的位置優于正位 X 線片，但僅限于<6個月的嬰兒[10]。在本研究中，我們對不同的3組均進行了Graf B超檢查，檢出DDH陽性患者24人，其中Graf IIb型占絕大部分，達到23例，III型1例，全脫位僅1例，在這23例中，我們繼續隨訪追蹤了患兒在骨科就診的后續治療，均確診為髖臼發育不良，而且經過干預后，23例患兒也未發展成為DDH，所以我們認為在早期如果患兒能得到及時干預和治療，預后相當滿意。但值得注意的是，盡管這些可疑患兒經過超聲篩查大部分是I型和IIa型，但國外的一項研究報道，IIa型髖關節的自發正常化率為90%-97%，而3%-10%的病例中發育不良持續或惡化。還有國外的報道，IIa型髖關節的自發消退率約為95%，該研究建議更多關注新生女孩的IIa型髖部，因為他們發現新生女孩的自發正常化率低于男孩[11]。這也提示在今后的研究中需要對IIa型髖關節發育的患兒進行不斷地隨訪。

在本研究中，體格檢查陽性伴有高危因素的患兒Graf B超陽性診斷率最高，而體格檢查陰性但有高危因素的患兒陽性檢出率與B組無明顯統計學差異，這給兒童保健科醫生有一個提醒作用，在日常工作中，對于體格檢查陰性的患兒要仔細詢問高危因素，尤其臀位產和家族病史的患兒更應該進行B超篩查，而對于體格檢查異常而無高危因素的患兒來說，雖然DDH陽性檢出率很低，但如果B超提示IIa型，尤其α角<55°的患兒，我們仍建議繼續隨訪復查，直至隨訪正常為止。