前路頸椎融合術后鄰近節段退變的相關因素研究

趙 鵬 萬 葉 慈 元 李志君 呂 巍

(大連市第二人民醫院，遼寧 大連 116011)

隨著現代生活的進步，人們是生活方式也隨之改變，不良的生活習慣及長期的伏案工作致使頸椎病是近年來最常見的脊柱相關性疾病。雖然上世紀Cloward[1]等所創造了的頸椎前路減壓融合術 (anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)，可治療部分頸椎病引發的癥狀，該術式一直被廣泛應用，成為外科治療頸椎疾患的標準術式。但該術式的廣泛應用，有學者發現了部分患者因行頸椎融合術后出現了融合椎鄰近節段的退變(adjacent segment degeneration，ASD)，甚至誘發出新的癥狀，需再次手術治療[2]。近年來有學者對相關方面進行調查，但仍沒有明確結論，無法進行有針對性的預防。本文對2015年1月-2018年12月在我院行前路頸椎融合術的患者進行回顧性分析，意在探討頸椎融合術后影響ASD發生的相關不良因素。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析我院2015年1月-2018年12月因頸椎病行前路間盤切除，椎間cage植骨融合鋼板內固手術治療的患者，納入條件為：(1)術前頸椎MRI上鄰節段椎間盤Miyazaki分級系統分級[3]不超過Ⅱ級；(2)頸椎其它節段未進行過手術；(3)既往無頸部外傷史；(4)影像學資料完整。排除標準：(1)術前鄰近節段間盤退變，Miyazaki分級>II級；(2)存在先天性頸椎畸形；(3)伴有頸部其他疾患。經過嚴格篩選，符合標準病例84例，其中男性患者36例，女性患者48例；年齡45-76歲，平均58.3歲。

2 手術方式：全身麻醉成功后，患者取仰臥體位，肩下墊軟墊，使頸部呈過伸位，依不同手術節段采用不同位置行右側橫切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，于胸鎖乳突肌內緣鈍性分離到達椎前筋膜，拉鉤保護相關組織，暴露頸長肌，C型臂透視定位準確后于間隙上下位椎體安裝固定釘，使用撐開器撐開責任間隙。切除椎間盤及纖維環、刮除終板軟骨，椎板鉗及刮勺去除椎體后緣的增生骨贅。減壓完成后松開撐開器，試模探試后選用合適高度cage，將同種異體骨植入高度合適的cage中，將cage打入椎間隙內。去除撐開器，選用長度合適頸椎前路鋼板，擰入1枚螺釘固定鋼板，C臂透視確定鋼板位置及螺釘方向深度，擰入余下螺釘，鎖定鋼板，多節段手術采用相同手術方式，置引流管1枚，逐層縫合切口。術后佩戴頸托，拔出引流管后可坐立，術后3天可下地活動，功能鍛煉。

3 觀察指標：所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為10-58個月，平均27.5個月。本文將ASD標準定為：(1)融合節段相鄰間隙高度下降超過2 mm；(2)相鄰椎體骨贅增加較術前增加50%；(3)末次頸椎MRI 影像鄰近節段間盤Miyazaki退變分級>II級；(4)椎體滑移超過2mm。對比術前、術后及末次隨訪的X線片、MRI影像，評估ASD發生的情況。身體質量指數(Body Mass Index，BMI)：是用體質量公斤數除以身高米數平方得出的數字，過輕，低于20；適中，20-25；超重，25-30；肥胖，30-35。工作的強度：主要認定患者術后所參加的工作性質，將伏案工作或體位單一的工作時長>2小時而無法獲得充分休息為重度；時長>1小時而<2小時為中度；時長<1小時為輕度。

5 結果

5.1 臨床效果評估結果：本次研究84例患者，術后均表示癥狀明顯改善。術后VAS評分及頸椎JOA評分較術前均有明顯改善，兩者相比具有統計學差異(P<0.05)。

5.2 術后ASD發生的相關危險因素分析：本研究中有20例(23.80%)患者出現ASD，其中17例發生在頭側鄰近節段，3例頭尾側均有退變。不同因素單獨分組比較見表1-3。術前頭側鄰近節段椎間盤是否存在早期退變與鄰近節段ASD的發生存在統計學差異(P<0.05)。單節段融合與多節段融合(固定節段數≥2個)，2組之間的ASD發生率無統計學差異(P>0.05)。年齡段的不同，其ASD發生的概率亦不相同，具有統計學意義(P<0.05)。BMI指數并不是術后ASD發生的危險因素(P>0.05)。患者從事的工作性質亦是影響ASD發生的危險因素(P<0.05)。

表1 融合數量及術前鄰近節段是否退變分組的比較

表2 BMI指數的分組比較

表3 工作強度的分組比較

討 論

國內外大量報道證明[4]前路頸椎融合術治療頸椎疾病效果良好，對緩解臨床癥狀迅速、明顯。本文中84例患者均取得了良好的臨床療效，末次隨訪其VAS評分、JOA評分較術前明顯改善。雖然有20例患者在末次隨訪中出現了ASD改變，但并未有患者出現相應臨床癥狀，考慮ASD的發生在短期內并沒有降低患者對相關治療的滿意度，但ASD的發生是否會對手術長期療效產生影響，本文無法給出明確結論。

Hilibrand等[5]將ASD相關改變是否引起相應臨床癥狀分為兩大類，通過臨床上大量隨訪發現鄰近節段退變性疾病的年發病率約為2.9%，但ASD的發生率卻特別高，馬慶宏等[6]對107例因頸椎疾患行前路頸椎融合鋼板內固定術的患者進行長時間隨訪，發現融合節段相鄰節段ASD的發生率高達43%。而一項國外研究[7]對其患者平均進行了7.1年的隨訪，結果發現鄰近節段ASD的發生率更高，達到84%。二者均沒有對這些患者是否出現了臨床癥狀進行分析，但可以明確隨著時間的延長，ASD的發病率也隨之增高。Park 等[8]對部分行頸椎融合患者進行了5年隨訪，其中46.5%患者術后其影像學上出現相鄰節段退行性改變，但癥狀與ASD的嚴重程度卻無明顯相關性。本文ASD的發生率為23.80%，低于相關報道，可能與隨訪時間較短有關。近年來，眾多學者對ASD的發生發表了不同的看法，對于其是脊柱退變的必然進程還是前路融合術后誘發的加上退變仍有疑議。國內學者[9]用新鮮尸體標本行生物力學測試，明確了當頸椎C4、5節段融合后其鄰近節段的間盤及后方小關節所受的壓力明顯增高，這可能是加速頸椎退變，導致ASD發生的一個重要因素。術前鄰近節段退變是術后鄰近節段退變發生的獨立危險因素[10]，與本文結論相符，而相鄰頭側間隙存在退變則會更易引發ASD的發生。有實驗表明[9]融合本身對下位鄰近節段的影響相對較小，而對上位鄰近節段產生的應力卻大大增加。這可能同脊柱活動性質相關，人體脊柱包含4個生理彎曲，而頸曲和腰曲的活動度較大，脊柱的活動是上位椎體以下方椎體為軸進行屈曲和旋轉等活動，當下位椎體被動融合后，上位椎體及活動單元可能承受更大的壓力及活動范圍，導致其增生、退變。本研究亦發現年齡越大，其ASD發生的概率也會增高，John等[11]研究結果亦表明術前患者年齡越大，術后相鄰節段退變的可能性越大。本文考慮同高齡患者自身機能、體質也已進入加速退化時期相關。本文建議如患者術前存在病變頭側節段的退變，手術時可考慮將其一同融合。本文研究證明患者BMI指數對其頸椎術后ASD的發生率沒有意義。這可能同頸椎的解剖結構同腰椎不同，腰椎主要承受了上半身的重量及活動時產生的壓應力，這時如果患者本人的BMI指數較高，腰部承受的壓應力會格外增加，從而導致加速退變，而頸椎主要功能為屈曲、旋轉，主要承受頭部的重量及活動時產生的壓應力，相同BMI指數下，頸椎所承受的壓應力改變要大大低于腰椎。目前多數研究[2]認為術中融合節段越多，其ASD發生概率就越大。手術將病變節段融合后，頸椎如果要達到相同的活動度，固定節段的相鄰節段所承受的運動幅度就會增加，促使相鄰節段的超負荷和運動過量，遠隔節段的運動幅度也會相應增加，這就促使其退變加速易于發生ASD。但Lee等[12]研究發現前路頸椎3個或更多節段椎體的融合比單、雙節段的融合導致ASD的概率小。這可能是因為頸椎多節段融合后，患者本人未強求過多活動度，而使頸椎固定，活動范圍縮小，其鄰近節段所受壓力較術前無明顯改變。本文所涉及結果也并未提示融合節段同ASD發生率存在必然聯系，可能與隨訪時間短相關。本文另一發現認為頸椎術后工作性質是ASD發生的危險因素，本文中重度伏案工作者的ASD發生率要明顯增高，這同頸椎長時間處于同一位置，肌肉韌帶老化退變加速，從而誘發椎間關節及間盤壓力增高，進一步促使ASD發生。所以，術后患者需堅持頸椎功能鍛煉并減少不良生活習慣，適度緩解工作強度。

綜上所述，前路頸椎融合內固定術是治療頸椎疾患的有效手段，術后效果良好，短中期滿意度佳，為患者解除了病痛。但術后ASD的發生及帶來的一些問題則需進一步的觀察、評估。術前病椎鄰近節段存在退變、患者年齡較大及術后的工作性質、強度等不良因素可促進ASD的發生。應在術前及術后將這些不良因素考慮在內，避免不良因素的參與。本文隨訪時間較短，手術例數有限，關于前路頸椎融合內固定術長期療效及ASD發生情況，需要進一步探討及研究。