不同鎮痛方式用于股骨頸骨折老年患者硬膜外麻醉穿刺時的作用

滕代君

(遼寧省本溪市本鋼總醫院，遼寧 本溪 117000)

作為臨床常見的一種骨折疾病，股骨頸骨折多發于老年群體，臨床主要采取硬膜外麻醉的方式，可減少惡心嘔吐、肺部感染等不良反應的發生。但是，在行硬膜外麻醉過程中，由于需變動體位，會引起血流動力學的劇烈波動及劇烈疼痛，另外，疼痛強迫體位也會加大硬膜外穿刺的難度[1]。因此，在對老年股骨頸骨折患者展開麻醉之前，還應采取科學有效的鎮痛方式，以達到緩解疼痛的目的。基于此，本文以我院129例老年股骨頸骨折患者為例，就其硬膜外麻醉穿刺時應用不同鎮痛方式的作用展開探討。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：對象為我院129例老年股骨頸骨折患者，入選時間為2016年8月-2018年9月，均給予人工股骨頭置換術治療。將患者隨機分成A、B、C3組，每組43例。其中男女患者分別有54例、75例；年齡跨度方面，最大者為76歲，最小者為65歲，平均(67.5±4.8)歲；體質量為48-76kg，平均(59.6±3.7)kg。所有患者經臨床檢查，均得到確診，且ASA為Ⅱ或Ⅲ級，同時排除存在外周神經損傷、出血性疾病、對局麻藥物過敏，以及交流障礙等患者。基礎資料對比中，2組有可比性。

2 方法：進入手術室后，立即為患者開放靜脈通道，對其心率及血氧飽和度進行監測，并以3L/min的流量給予吸氧。隨后對3組患者采取不同的鎮痛方式。A組：在體位擺放前的3分鐘，以0.5μg/kg的劑量標準向患者靜脈注射芬太尼。體位擺放時，患者的VAS疼痛評分如果不低于4分，則以0.25μg/kg的劑量標準靜注芬太尼，30秒以后進行確認，直到VAS得分不足4分，然后再擺放體位。采取患側在上，L1-L2硬膜外麻醉的方法，并向硬膜外置入導管，然后改為平臥的體位。B組：在硬膜外麻醉前的半小時，采用神經刺激儀對患側展開股神經阻滯，用穿刺針從股動脈外側1.5cm以及腹股溝韌帶下方2-3cm處向頭端刺入。然后對針的位置進行微調，待髕骨有上抬動作或股四頭肌發生明顯收縮，且回抽無血后，則可向患者注射濃度為0.5%的羅哌卡因。C組：在硬膜外麻醉前的半小時，在超聲引導下展開髂筋膜腔隙阻滯。首先幫助患者采取仰臥的體位，將彩色二維超聲儀探頭放在平行腹股溝韌帶處，頻率設置為6-13MHz，對穿刺區展開掃描。然后應穿刺針從探頭縱軸中位線進針，待超聲圖像顯示針尖已到達髂筋膜腔隙，且回抽無血后，則可向患者注射濃度為0.5%的羅哌卡因。其中，B、C2組以患者體重為依據，向其合理應用羅哌卡因：對于體重不足50kg的患者，羅哌卡因的容量為20ml；體質量為50-70kg者，容量為25ml；體質量>70kg者，容量為30ml。

3 觀察指標：觀察并記錄3組患者T1(進入手術室后)、T2(硬膜外麻醉前)、T3(穿刺前變換體位時)、T4(穿刺成功改為平臥位時)、T5(平臥位3分鐘后)的VAS疼痛評分，以及硬膜外穿刺時間、芬太尼用量、低氧血癥級心血管事件的發生率。

5 結果

5.1 各時間點VAS疼痛評分比較：與T1時相比，B、C2組患者T2、T3、T4、T5時的VAS評分均顯著降低，A組T2、T4、T5時的VAS顯著降低，T3時的VAS則明顯升高；此外，B、C2組T2、T3時的VAS評分明顯低于A組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者各時間點VAS評分比較分，n=43)

5.2 其他指標對比：B、C2組硬膜外穿刺時間、芬太尼用量、心血管事件及低氧血癥發生率均顯著低于A組(P<0.05)，但B、C2組間差異不大(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者麻醉相關指標比較

討 論

老年股骨頸骨折通常會伴發劇烈疼痛，在展開硬膜外麻醉穿刺時，會因體位變動而導致疼痛加劇，不僅降低穿刺成功率，而且疼痛還會導致焦慮、躁動等負面心理，以及血壓升高、心腦血管意外等不良事件。由此可見，在硬膜外麻醉前采取科學的鎮痛方式非常重要[2]。

在人工股骨頭置換術過程中，臨床以往主要向患者應用阿片類藥物，可獲得一定的鎮痛效果。但對于老年患者而言，其安全有效劑量的滴定存在不小的難度，容易引起相關不良反應(如譫妄、呼吸抑制等)，并且在硬膜外麻醉將體位變換時，疼痛會突然加劇，需多次追加芬太尼，從而延長硬膜外穿刺時間，進而增加呼吸抑制的發生風險。髂筋膜腔隙的前后方分別為髂筋膜與髂腰肌，淺層覆蓋著闊筋膜，向上延伸為腹橫筋膜，為一個潛在的腔隙。有研究顯示，通過采取髂筋膜腔隙阻滯，局麻藥物可向患者腰叢的股神經及閉孔神經等主要分支進行擴散阻滯。而在開展股神經阻滯時，高容量的局麻藥物可對股神經、隱神經等進行阻滯，并且在髂筋膜深面，藥物可向頭側發生彌散，對閉孔神經及股外側皮神經產生阻滯[3]。此外，在髂筋膜腔隙阻滯過程中，應用的穿刺針超聲成像尾影少，可獲得清晰的影像，進而對髂筋膜腔隙以及腔隙內麻藥的擴散情況展開直觀觀察，最終獲得理想的效果。本研究結果也顯示，行股神經阻滯及髂筋膜腔隙阻滯的2組患者的VAS疼痛改善情況，以及硬膜外穿刺時間、芬太尼用量、心血管事件及低氧血癥發生率，均顯著優于靜脈注射芬太尼組的患者(P<0.05)，進一步證實了后2種鎮痛方式在硬膜外麻醉穿刺時的應用價值。

綜上所述，通過在老年股骨頸骨折患者硬膜外麻醉穿刺前，采取股神經阻滯或髂筋膜腔隙阻滯的鎮痛方式，可減少芬太尼的用量及低氧血癥、心血管事件的發生，獲得理想的鎮痛效果。