狼瘡性腎炎治療中生物制劑的應用

胡章學

系統性紅斑狼瘡是自身免疫介導的,以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病,患者體內存在B細胞過度激活,產生大量針對自身的抗體,形成免疫復合物并激活補體導致組織損傷。腎臟是臨床最常見的受累臟器。糖皮質激素和免疫抑制劑為主的傳統誘導方案僅對70%～80%狼瘡性腎炎(LN)患者有效,而長期糖皮質激素和免疫抑制劑的維持治療增加感染風險,影響生活質量。新型生物制劑針對狼瘡免疫紊亂的關鍵節點進行阻斷,有可能更精準控制狼瘡活動,減輕腎損傷,維持長期緩解,提高生活品質。

抗CD20抗體

利妥昔單抗(RTX)是針對B細胞表面CD20的人鼠嵌合IgG單克隆抗體。CD20表達于未成熟和成熟的B細胞,在分化為漿細胞時丟失。RTX與CD20結合后通過抗體依賴細胞毒作用激活補體和誘導凋亡,溶解并耗竭外周血B細胞。LUNAR研究前瞻性觀察在糖皮質激素聯合嗎替麥考酚酯(MMF)的基礎上,聯用RTX對活動增殖性LN的療效和安全性。結果顯示RTX并未顯著提高腎臟總反應率。陰性結果可能部分源于研究采用在標準治療基礎上聯合用藥的設計,大劑量糖皮質激素聯合MMF的誘導方案可能掩蓋了RTX療效。RTX在不同免疫環境下被清除的差異性,及其對組織較差的滲透性都可能影響療效。

雖然LUNAR研究為陰性結果,但此后一些小規模回顧性研究顯示RTX對于復發或難治性LN有良好療效。薈萃分析顯示，曾使用免疫抑制劑,但仍然活躍的LN患者,加用RTX提高了總反應率(Ⅲ型87%,Ⅳ型76%,Ⅴ型67%,混合型76%);完全反應率分別為Ⅲ型60%,Ⅳ型45%,Ⅴ型40%,混合型24%。……