我國失能老人長期照護服務(wù)體系研究進展

廖再波，趙文婷，夏 興，劉祚燕△

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西護理學(xué)院，四川 成都 610041)

失能老人是指年齡在60歲以上因身心功能受損，生活無法完全自理，需要他人提供照護的老人[1]。2019年底，人口調(diào)查我國60歲及以上人口數(shù)量已達2.54億，占總?cè)丝诘?8.13%[2]，其中處于失能或半失能狀態(tài)的老人超4000千萬人。失能老人的長期照護將面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。老人長期照護是在較長時間內(nèi)，為失去自理能力的失能、半失能老人提供的基本醫(yī)療護理及生活照料等服務(wù)[1]。目前國內(nèi)基于失能老人長期照護服務(wù)體系的研究大都以學(xué)術(shù)研究為出發(fā)點，主要為碩博論文研究，以針對某一人群，如城市[3]、農(nóng)村失能老人[4]，或以某市為例展開對失能老人的研究[5，6]，通過現(xiàn)狀調(diào)查、文獻分析、訪談法等研究方法，探討失能老人的現(xiàn)狀、需求、存在的問題以及建議，個別研究從政府、照護保險等角度進行了探索[7～9]，尚未建成成熟的模式或體系。本文就國內(nèi)外關(guān)于失能老人的長期照護研究進行綜述，旨為我國建立失能老人長期照護服務(wù)體系提供參考。

1 發(fā)達國家(地區(qū))長期照護服務(wù)體系現(xiàn)狀

1.1 多元化長期照護模式①居家照護：是為生活在家中的老人提供長期照護服務(wù)的方式，包括家庭提供的非正式照護和由志愿者、養(yǎng)老機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)提供的正式照護。據(jù)美國調(diào)查顯示居住在社區(qū)的1400萬失能老人獲得了醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)的居家照護補貼[10]。我國臺灣地區(qū)則是通過在政府及鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處設(shè)立家政服務(wù)支持中心，為失能老人提供高效的居家照護[11]。②社區(qū)照護：是指社區(qū)提供適當(dāng)?shù)闹С帧⒏深A(yù)和教育，使失能老人擁有最大的生活自主權(quán)[12]。為了實現(xiàn)“整合型護理”，日本從長期照護、醫(yī)療、預(yù)防、生活支持和住房這五個角度建立了以社區(qū)為基礎(chǔ)的長期照護服務(wù)體系[13]。加拿大開展社區(qū)(Integrated Services Digital，ISD)綜合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[14]，即老年人全面照顧計劃(Program of All-Inclusive Care，PACE)模式，主要是為弱勢老人提供生理和心理方面的自主權(quán)和長期的社區(qū)居住。美國失能老人更喜歡以社區(qū)為基礎(chǔ)的長期照護方式，對他們和對子女均有益[15]。③機構(gòu)照護：指老人在養(yǎng)老機構(gòu)集中接受照護服務(wù)。養(yǎng)老福利保障制度的頒發(fā)以來，西方國家大力發(fā)展各級失能老人養(yǎng)老照護機構(gòu)，例如有私人投資設(shè)立的老年公寓、護理院和臨終關(guān)懷醫(yī)院，以及政府修建的日托中心、康養(yǎng)院、福利院等[16]。在英國，老年照護機構(gòu)可分為老年之家和護理之家，前者居住健康老人，后者居住失能老人。日本根據(jù)老人身體狀況和照護的需求將機構(gòu)照護分為三種類型：特別護理老人院(老人日常照料福利設(shè)施)、老人保健院(老人日常照料保健設(shè)施)和療養(yǎng)型病床群 (日常照料養(yǎng)老型醫(yī)療設(shè)施)[17]。美國的失能老年機構(gòu)照護主要包括：家庭生活輔助照護(日常行為活動和家庭保健)、成人日托中心(護理和保健，社會教育、個人監(jiān)督)、專業(yè)照護(專業(yè)護理和物理治療)，政策扶持的其他護理服務(wù)。

1.2 長期照護籌資方式多樣化①公共保險模式：日本和德國使用公共保險模式。日本強調(diào)風(fēng)險分擔(dān)，一個家庭在早期便開始為自身長期照護做準(zhǔn)備；德國保險制度采用商業(yè)保險和社會保險相結(jié)合：高收入人群可以選擇購買強制性商業(yè)護理保險或加入社會保險體系；個人收入水平若低于強制性醫(yī)療門檻費，則必須加入長期護理社會保險體系中[18]。加拿大主要是臨終關(guān)懷服務(wù)，為患絕癥的個人和家庭提供政府和公共部門資助，大多數(shù)照護服務(wù)也通過保險模式實現(xiàn)[19]。②公共保險與救濟混合模式：如英國、奧地利、美國等發(fā)達國家都使用此模式。美國將公共財政部2/3費用用于資助長期照護，主要來自醫(yī)療救助計劃和商業(yè)性長期護理保險，旨在保護低收入人群的利益[20]。英國的國家醫(yī)療保健系統(tǒng)被WHO視為世界上最全面的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)之一；英國政府制定了一系列老年照護策略，意在應(yīng)對不斷增長的老年弱勢群體，提升失能老人的生活水平，具體為住房、醫(yī)療衛(wèi)生、照護服務(wù)等[21]。在奧地利，用于長期照護服務(wù)有兩項開支，一項用于提供現(xiàn)金援助的開支比例達60%，另一項用于購買機構(gòu)提供的實物福利比例達40%，這有益于失能老人的選擇自由[22]。③公共資金與市場化結(jié)合模式：此模式是基于市場與有限的公共資金相結(jié)合的長期照護發(fā)展模式，長期照護僅為有需求且有購買力的人提供[23]。因為該模式支持個人長期照護需求的公共資金是有限的，他們鼓勵以市場為導(dǎo)向的長期護理服務(wù)供應(yīng)，主要涉及居家照護和養(yǎng)老院領(lǐng)域。

2 我國長期照護服務(wù)體系現(xiàn)狀

長期照護體系是為失能失智、衰弱等有需求的老年人提供日常生活照料、基本醫(yī)療、心理疏導(dǎo)和經(jīng)濟援助，按照服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進行監(jiān)管的綜合服務(wù)體系。根據(jù)老人居住場所和照護服務(wù)提供主體將其分為居家、社區(qū)和機構(gòu)照護三種類型。

2.1 居家照護(home care)居家照護在過去以女性家庭成員主要提供給失能老人長期照護，但隨著家庭小型化、離散化，家庭照護能力正在下降。居家照護主要依托社區(qū)，以社區(qū)服務(wù)為保障，照護延伸到家庭。居家照護的服務(wù)形式包括專業(yè)及非專業(yè)照護服務(wù)，非專業(yè)照護人員是為失能老人提供照料服務(wù)的主要群體。包括其家人、老人本人及家庭聘請的保姆等照顧者。非專業(yè)的居家照護主要側(cè)重生活方面的照顧。醫(yī)療專業(yè)人員提供的居家照護主要是疾病及健康相關(guān)問題的照護。

居家照護滿足失能老人喜歡在自己熟悉的家中、與親人生活在一起。不僅照護所需費用偏低，還有利于緩解老人不良情緒，減輕機構(gòu)的壓力，有效合理地利用照護資源。但是會加重家庭照顧者的身心負擔(dān)，如果專業(yè)照護參與不足，老人與照顧者不適癥狀未及時發(fā)現(xiàn)，將嚴(yán)重影響照護質(zhì)量。

2.2 社區(qū)照護(community care)社區(qū)照護介于機構(gòu)照護及居家照護之間，是長期照護的主要服務(wù)形式，是我國養(yǎng)老照護體系的依托。開展的形式有：日間醫(yī)院、日間護理站、小時工替代服務(wù)，接受過老年醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)者可以為老人提供家庭隨訪，給與老人綜合評估及健康教育，為老人進行營養(yǎng)管理、定制配餐送餐服務(wù)，老人有突發(fā)情況時提供交通護送服務(wù)、社會援助等配套活動。社區(qū)照護還提供了其他服務(wù)形式：日間護理、家務(wù)服務(wù)、醫(yī)療保健、應(yīng)急支援、綜合性社區(qū)服務(wù)中心等。

社區(qū)照護充分利用社區(qū)資源為失能老人提供方便可及的照護，服務(wù)人群廣泛，照護方式豐富多樣。一方面老人居住在自己熟悉的社區(qū)、彼此之間相互了解，相互之間更容易交流互動，減輕老人孤獨感的產(chǎn)生；另一方面有利于減輕失能老人照顧者的身心負擔(dān)。但是我國社區(qū)照護的專業(yè)性、細致性、全面性較醫(yī)院與機構(gòu)還有待提高。

2.3 機構(gòu)照護(institutional care)機構(gòu)照護是指專業(yè)的養(yǎng)老機構(gòu)為失能老人提供專業(yè)化、全方位服務(wù)的照護模式，是社會化養(yǎng)老服務(wù)體系的補充。該照護形式適用于老人在急性機構(gòu)或者亞急性照護機構(gòu)出院后，仍存在家庭無法完成的疾病管理或者生活照護問題的老人，也針對社區(qū)中自理能力下降有照護或功能康復(fù)需求的失能老人。由老人家庭、個人和社會提供資金，由機構(gòu)中照護人員、志愿者和社工等為失能老人提供照護。我國照護機構(gòu)按照所有制類型，可分為公辦養(yǎng)老機構(gòu)(社會福利院)、集體辦養(yǎng)老機構(gòu)(福利院或敬老院)和民辦養(yǎng)老機構(gòu)三類提供照護的機構(gòu)。

機構(gòu)照護能夠為失能老人提供專業(yè)、全面、連續(xù)的生活照料和醫(yī)療護理服務(wù)，機構(gòu)中的老人互相幫助，減少老人焦慮、抑郁、孤獨等不良情緒的產(chǎn)生，同時也減輕了家庭照顧者的壓力。但照護條件較好的機構(gòu)收費較高，會加重家庭和社會經(jīng)濟負擔(dān)；照護條件較差的機構(gòu)環(huán)境和專業(yè)能力相對滯后。在機構(gòu)中若家人及朋友參與不夠，容易造成親情、友情的淡化和缺失。

2.4 其他相關(guān)照護模式①社區(qū)老年活動中心：是為了滿足老人多樣化的照護需求而提供的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，其服務(wù)對象是自理老人和半失能老人(利用輔助器具可以自主完成活動的介助老人)。社區(qū)老年活動中心主要為自行可達范圍內(nèi)的居民提供照護服務(wù)，服務(wù)對象覆蓋各個年齡段的老人，服務(wù)內(nèi)容針對最普遍的日常活動需求。目前該中心是以文體娛樂、健身、健康教育等服務(wù)功能為主的使用最頻繁的養(yǎng)老照護服務(wù)設(shè)施。②醫(yī)院延續(xù)居家照護：通過醫(yī)院、社區(qū)照護、養(yǎng)老機構(gòu)、家庭通力合作，共同構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”養(yǎng)老照護模式，形成醫(yī)養(yǎng)雙向轉(zhuǎn)診機制，確保失能老人能夠繼續(xù)享受延續(xù)的醫(yī)療護理服務(wù)，讓失能老人在社區(qū)和家庭同樣能享受醫(yī)院同質(zhì)化的醫(yī)療護理服務(wù)，為失能老人提供連續(xù)無縫隙的照護服務(wù)。③“抱團養(yǎng)老”照護模式：是近幾年才興起的新型照護模式，是一種自發(fā)、互助、自足的將居家和社區(qū)結(jié)合在一起的混合照護模式。老人有充分的生活空間和自由，自理的老人可以幫助照護半失能老人，體現(xiàn)了居家照護與社區(qū)照護的自助和互助的結(jié)合。現(xiàn)有的“抱團養(yǎng)老照護”基本類型：有合居共同開銷、鄉(xiāng)村低成本、基地養(yǎng)老和旅游養(yǎng)老等幾種照護方式。

3 我國失能老人長期照護服務(wù)體系建立與完善

3.1 提高全民對失能老人長期照護服務(wù)理念為了提高失能老人晚年的生活質(zhì)量，引導(dǎo)失能老人選擇長期照護模式。給予全民長期照護服務(wù)相關(guān)知識的教育與宣傳，使其能破除傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念對失能老人的心理束縛，接受現(xiàn)代化的照護方式[24]。

3.2 政府積極參與建立長期照護保障制度①建立健全相關(guān)政策與制度：長期照護體系是以社區(qū)為依托，但整體架構(gòu)不完善，相關(guān)管理規(guī)章制度仍屬空白。政府應(yīng)制定各級機構(gòu)照護操作性政策，協(xié)助宣傳和推動失能老人的長期照護工作；對整合性的長期照護服務(wù)進行監(jiān)督；投資興建基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施，整合社會資源，扶持民辦機構(gòu)；對機構(gòu)服務(wù)進行規(guī)范，明確收住范圍，制定針對不同照護類型機構(gòu)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；開展對專科及非專業(yè)照護人員的培訓(xùn)及支持，使各項工作有序運轉(zhuǎn)。②加大資金的投入：我國的失能老人長期照護存在資金有限、補貼標(biāo)準(zhǔn)低等問題。隨著失能老人的快速增加，長期照護費用也將迅速提高，僅僅依靠政府的力量不足以應(yīng)付日益增長的失能老人長期照護開支。首先要充分認識到資金不足是制約社區(qū)老年人長期照護發(fā)展的重要因素，加大投入力度；其次政府需要引導(dǎo)社會力量開發(fā)各種資源提供資金支持，形成多途徑的資金籌集機制[25]。③建立失能老人長期照護的評價機制：長期照護考核監(jiān)督體系的缺失，影響了各級長期照護服務(wù)水平的繼續(xù)完善和提升。政府要對各類長照機構(gòu)建立服務(wù)需求的評估、監(jiān)督管理、投訴受理機制，制定出一套評價長期照護服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)體系。

3.3 發(fā)展和完善失能老人長期照護隊伍的建設(shè)長期照護各領(lǐng)域的不同專業(yè)人員之間開展融合協(xié)作，形成由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、社工等組成的多學(xué)科團隊。要求照護團隊成員不僅應(yīng)提高溝通、協(xié)作、管理等綜合素質(zhì)，同時加強老年照護方面的培訓(xùn)[13]，加強長期照護專業(yè)化隊伍的建設(shè)。以此同時在不同層次的院校開設(shè)老年醫(yī)學(xué)、老年護理等課程，進一步提高失能老人長期照護隊伍的數(shù)量與質(zhì)量。

3.4 建立失能老人多元化的長期照護體系根據(jù)失能老人身體狀況及服務(wù)需求進行不同的照護形式。雖然我國積極推動在老年機構(gòu)中建立醫(yī)院或診所，鼓勵在醫(yī)院設(shè)立照護養(yǎng)老部門，但照護需求仍然不足。目前大多數(shù)失能老年人因為疾病和殘疾的緣故，迫切需要解決醫(yī)療、護理、康復(fù)、營養(yǎng)等多學(xué)科相結(jié)合的問題。因此我們可以借鑒國外先進的照護經(jīng)驗，結(jié)合我國國情考慮，整和醫(yī)院、社區(qū)、機構(gòu)等資源，建立多級多中心參與的社會支持網(wǎng)絡(luò)，從而實現(xiàn)養(yǎng)老、醫(yī)療、康復(fù)、行政、社工、社區(qū)日托中心和志愿者服務(wù)團隊等社會機構(gòu)的鏈接[26]。對失能老人信息進行電子數(shù)據(jù)管理，長期照護資源應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在不同區(qū)域調(diào)配和傳輸，使長期照護供給和需求有效對接，讓老人信息與其他醫(yī)療機構(gòu)相互流通；建立社區(qū)網(wǎng)絡(luò)呼叫、電話求助等服務(wù)系統(tǒng)，使居家老人在應(yīng)急需要幫助時，會有相應(yīng)人員及時滿足失能老年人照護需求[27]。

3.5 鼓勵市場的介入在初步探索的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)長期照護市場需要商業(yè)健康保險積極參與，提升照護風(fēng)險保障和服務(wù)水平。通過投資、戰(zhàn)略合作、收購兼并等多途徑不斷整合資源，積極探索并涉足失能老人照護領(lǐng)域，實現(xiàn)長期照護保險的可持續(xù)發(fā)展。也可調(diào)劑市場機制，將長期照護事業(yè)與老年事業(yè)產(chǎn)業(yè)化、與新經(jīng)濟增長點結(jié)合起來，吸引大量民間企業(yè)加入到該領(lǐng)域中來，促進社會力量參與到失能老人長期照護服務(wù)行業(yè)中。

3.6 倡導(dǎo)失能老人家庭的參與老人晚年應(yīng)鼓勵自立自強自養(yǎng)，體現(xiàn)出老人的尊嚴(yán)與價值。鼓勵失能老人與子女居住或者子女鄰近居住；家庭成員及照顧者注意失能老人安全問題的預(yù)防與管理，以及老人常見健康問題的照護。當(dāng)老人完全失能情況下，國家仍應(yīng)鼓勵和支持居家照護，對居家照護的家庭給與時間與經(jīng)濟資助，政策上給予扶持；社區(qū)為家庭照護者提供照護技能培訓(xùn)、免費的心理咨詢；組織照顧者相互交流照護經(jīng)驗，幫助照顧者獲得社會、單位等支持。通過將失能老人寄養(yǎng)、社工服務(wù)等多種形式不同程度地提供照顧者的喘息時機與需求，共同為失能老人提供更優(yōu)質(zhì)的長期照護服務(wù)。

綜上，我國已進入加速老齡化發(fā)展階段，是世界上失能老人最多的國家[28]。與發(fā)達國家相比，我國失能老人長期照護處于起步階段，面臨的照護壓力已超出任何一個國家。如何滿足失能老人的需求，構(gòu)建和完善失能老人長期照護體系已成為當(dāng)今刻不容緩的話題。我們應(yīng)發(fā)揮家庭、社區(qū)和機構(gòu)的綜合優(yōu)勢，充分整合社會資源[29]，借鑒國外失能老人長期照護服務(wù)體系的經(jīng)驗，完善醫(yī)療和養(yǎng)老保險制度，建立連續(xù)、全方位的失能老人照護體系，為老人提供更好的全程照護，構(gòu)建適合我國國情的失能老人長期照護服務(wù)體系。