房顫射頻消融治療圍術期護理的研究進展

楊承營, 魏 婷, 潘 敏, 曾 迪

(中國人民解放軍空軍軍醫大學唐都醫院 心血管內科, 陜西 西安, 710038)

隨著社會人口老齡化加劇，房顫已成為常見的心律失常類型疾病，臨床表現為血栓栓塞并發癥和心力衰竭[1]。治療房顫需要綜合管理、多學科參與，抗栓治療、心室率控制、節律控制以及上游治療是重要措施[2]。但是目前藥物治療房顫的有效性較低，且長期服藥毒副作用較多，成為房顫綜合管理治療的難題[3-4]。隨著三維標測消融技術的發展，射頻消融術逐漸應用于房顫治療，研究證實其節律控制的有效性顯著優于藥物[5]。肺靜脈肌袖觸發灶與房顫的發生，尤其是陣發性房顫密切相關[6], 因此以環肺靜脈隔離為基礎的房顫射頻消融策略應用于陣發性及持續性房顫的治療中[7]。隨著對房顫發生與維持機制的進一步認識，線性消融、復雜碎裂心房電位(CFAEs)消融[8]、自主神經節消融[9]等策略亦被應用于持續性房顫消融。基于房顫發生機制的復雜性以及消融過程損傷的廣泛透壁性，房顫射頻消融的圍術期護理策略也更加復雜，其規范實施直接影響消融效果和手術并發癥。本研究系統性回顧房顫射頻消融的發展過程，分析國內外關于心房顫射頻消融術圍術期護理的研究現狀，現報告如下。

1 房顫射頻消融術的發展歷程

隨著近年來對房顫發生和維持機制的研究不斷深入，房顫射頻消融術成為房顫管理治療的一線方案，并被納入國內外房顫管理指南。20世紀早期，關于房顫的發生與維持機制有著多種學說，其中最被認同的有多子波傳播學說[10]、局灶驅動學說[11]和轉子學說[12]等，其提出和發展直接衍生出房顫射頻消融術式的發展歷程。

多子波傳播學說最早被提出且被大家認可。多子波傳播學說認為房顫的產生是由于心房內多個獨立子波相互碰撞、擴散并形成顫動樣傳導所致，這種顫動樣傳導與心房內緩慢傳導及組織不均質性有關[10]。該學說建立于心房臨界量概念，認為多子波相互碰撞、擴散需要一定的心房臨界量，只有具有足夠的心房空間才足以產生顫動樣傳導。其出發點是為了降低心房臨界量，阻斷可能的子波折返環，減少子波間碰撞和擴散。基于這一學說，衍生出房顫的外科Maze迷宮術，即在心房內進行一系列線性切割與縫合[13]。這一學說及外科術式的誕生為房顫的非藥物治療帶來了曙光，被證實有較高成功率維持房顫患者竇性心律。但這一術式需開胸手術，患者接受度低，不適用于單純房顫的患者。為此，國內外學者將射頻消融首次引入房顫治療，利用心內膜射頻消融模擬外科Maze迷宮術的外科切割，但這一嘗試以失敗告終[14]。其主要原因在于左房內膜消融并發癥多且增加栓塞風險; 難以實現外科切割的透壁損傷; 單一右房消融雖然安全性增加，但效果不佳，成功率低，難以達到外科Maze迷宮術的效果。

于是局灶驅動學說出現。1998年HAISSAGUERRE等發現，80%～90%的陣發性房顫患者都存在肺靜脈肌袖觸發灶，肺靜脈觸發灶與陣發性房顫的發生密切相關[11]。進一步研究發現，房顫觸發的局灶異位激動主要起源于肺靜脈(PV)、界嵴(CT)、冠狀竇(CS)口及上下腔靜脈等處，與其肌纖維各向異性排列、局部神經分布及組織來源不同有關。機制一般分為自律性增強、觸發活動、局部微折返。這些重要發現誕生了局灶驅動學說，并衍生出當前房顫消融策略的基石——環肺靜脈隔離術，即在肺靜脈前庭區進行連續線性消融。這一術式對于陣發性房顫有效性高。但對于持續性房顫，環肺隔離后仍能持續。隨后的臨床研究也證實，單純的環肺靜脈隔離對于持續性房顫的維持作用有限，所以環肺靜脈隔離成功率低，這主要受到難以確定維持房顫來源的限制[15]。對于持續性房顫，其發生與維持機制更為復雜，可能存在更多非靜脈觸發灶和左房維持基質。隨后的研究也證實，上腔靜脈、CT、CS口、左房后壁、Marshall韌帶等非靜脈觸發灶參與持續性房顫發生的比例要高，且左房頂部、后壁、房間隔、Bachmann束等特殊結構在持續性房顫的維持中起著重要作用[16]。因此，心房內線性消融如左心房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線、間隔峽部線、Box線等被探索作為持續性房顫的消融策略補充，很多研究表明可以提高持續性房顫消融的成功率[17]。

房顫發生及維持機制最具爭議的就是轉子學說。該學說認為房顫多個折返環中有1個或幾個主導的母環，以轉子的形式在心房擴布，傳導過程中衰減或碎裂為數個子波，產生顫動樣傳導[12]。這一學說認為房顫發生需要具備2個條件，存在主導折返環; 主導折返環的周圍有多個傳導阻滯區域。目前，針對轉子學說也衍生了消融房顫主導環及轉子的策略，但這一術式對房顫轉子的標測技術要求很高，且尋找轉子技術難度大，國內外很多中心都無法在臨床進行開展實施。因此，目前這一策略尚未不具有臨床實用性。但近年來，隨著三維標測技術的革新和新標測系統的出現，轉子學說再次引起國內外學者的重視，針對轉子的房顫消融策略再次被嘗試用于房顫的消融策略。

除上述三大學說外，心房動態電生理特性包括心房內線性解剖結構、心房內在基質、CFAEs也被證實與房顫發生和維持密切相關[8-9]。CFAEs被定義為多個低頻、低振幅波折組成，或心房波連續10 s以上無恒定基線且伴有延長的心房激動波，其平均周長≤120 ms。這些電位被認為轉子錨定點纖維化引起局部傳導延遲或轉子反折引起的碎裂波形有關。為此, CFAEs電位消融策略也被探討是否可提高房顫消融成功率，對于持續性房顫消融可降低復發率，但對于陣發性AF效果不佳，反而增加手術時間和消融術后快速性房性心律失常的發生[18]。此外，心房中并非所有的CFAEs電位均需要消融。自主神經可引起心房肌自律性增加，引起早期及后期晚除極，引起心房有效不應期不均一性，對于房顫的發生與維持具有一定作用。與房顫相關的6個自主神經結(GPs)大多位于肺靜脈與心房連接處，含有交感及副交感成分，為此提出了神經節叢消融的策略[19]。大多數GPs均位于肺靜脈口部，因此常規肺靜脈隔離也會引起GPs消融，為此環肺隔離聯合GPs消融的療效究竟是源于GPs消融還是源于更多的消融損傷，尚無法明確。

目前對于陣發性房顫，環肺靜脈隔離術已基本能達到很好的房顫節律控制。但對于持續性房顫，其發生和維持的機制更為復雜，單純的環肺靜脈隔離成功率較低，探索更多的聯合消融策略和個性化消融策略，會成為未來持續性房顫消融的發展方向，這需要更加深入探索和揭示持續性房顫發生和維持的相關具體機制。

2 房顫消融圍術期護理伴隨射頻術式的規范經驗

雖然房顫射頻消融術具有創傷小、療效顯著等優點，但該技術相較其他治療方法，對醫療設備、術者技術、患者配合等方面要求更為嚴格，手術風險較其他射頻消融手術也相對較高。因此，高質量的圍術期護理對確保手術安全等必不可少[20-21]。隨著房顫射頻消融術式的不斷成熟，圍術期護理工作不斷規范化，針對不同術式的相關護理逐漸精細化和個體化。

2.1 術前護理

目前房顫射頻消融術圍術期護理工作主要包括術前護理、術中護理及術后護理3個部分。房顫射頻消融術相比其他射頻消融術具有特殊性，包括手術及消融時間較長、需采用鹽水灌注大頭、消融中需應用鎮痛類藥物等。因此其術前準備除常規建立靜脈通路和腹股溝區備皮外，還需囑患者術前4 h禁食、禁水，避免手術過程中因鎮痛藥物作用出現嘔吐、窒息等風險; 上手術臺前需導尿并指導患者練習床上排便、排尿，以適應術后臥床的需要。另外，術前心理護理對于房顫射頻消融患者尤為重要。房顫患者自身由于胸悶、氣短、心慌不適反復發作，產生緊張、焦慮、煩躁、恐懼等不良情緒[22]。而房顫發生和維持機制與自主神經調節紊亂有著相關性，這些不良情緒會對房顫患者的術后產生不良影響。護士應熟悉患者病情及射頻消融相關知識，及時掌握患者的心理狀態，根據患者的文化程度、年齡、接受能力，采用通俗易懂的語言予以充分的手術宣教，協助醫生消除患者及家屬的手術顧慮，在患者家屬配合下緩解不良情緒。對高度緊張的患者需采取心理疏導，并及時報告醫生做相應處理[23]。

2.2 術中護理

房顫射頻消融的術中護理側重于密切監測患者各項生命體征的變化，如血壓、指脈氧、心律和呼吸，及時發現射頻消融過程中的異常情況。需將心電、血壓、血氧、除顫儀、吸氧等設備連接到位。囑患者避免身體移動，防止體位變動導致系統定位不準確。射頻消融時導管刺激心內膜可發生激惹性心律失常，一旦出現應立即提醒醫生停止操作，同時觀察是否出現竇性停搏、心包填塞、室顫等并發癥[24]。手術過程中出現惡性心律失常時，及時應用相應的抗心律失常藥物或行電除顫等搶救措施。如果出現因發射射頻電能引起患者出現心前區疼痛等不適癥狀，要積極撫慰患者，以緩解、消除患者的緊張情緒與不適感受，如有必要可予以相應的藥物對癥處理。部分患者在消融過程中可能出現疼痛、迷走反射反應，需及時發現并給予多巴胺、阿托品等急救藥品。由于在房顫射頻消融手術過程中會用到咪達唑侖、芬太尼等抑制呼吸作用的藥物，因此在整個手術過程中要嚴密監測患者的呼吸和血氧飽和度，一旦患者出現淺慢的呼吸頻率或血氧飽和度降到90%以下，可以通過增加吸氧量的流量，以保證有效通氣，并告知患者配合進行深呼吸，讓其保持清醒。此外，術中需要采用不同肝素配比的生理鹽水，護士應熟記比值，避免肝素過量引起出血事件。氣體栓塞是房顫射頻消融術最為致命的風險，護士在連接各種液體時要嚴格進行排氣，避免因輸液器內附壁氣泡引起的氣體栓塞。此外，房顫射頻消融術中疼痛刺激、麻醉鎮痛藥物副作用、原有消化道疾病等均可導致術中發生胃腸道反應。食管緊鄰左心房后壁，導管操作在左心房內進行，消融時易刺激食管、神經，引起惡心、嘔吐等不適癥狀[25]。目前國內醫院常用的嗎啡、芬太尼等阿片類鎮痛藥物可引起胃腸道功能紊亂，導致惡心、嘔吐、便秘等胃腸道反應，對此類藥物過敏的患者應避免使用。當術中有胃腸道不適時，可遵醫囑予以靜脈補液及營養支持等處理，必要時予抑酸、護胃、鎮吐等藥物治療[26-27]。為避免胃腸道反應，術前應嚴格做好禁食、禁水等相關的術前準備。

2.3 術后護理

房顫射頻消融的術后護理主要是預防靜脈穿刺及消融相關并發癥[28]。對于心房顫動需要進行射頻消融術的患者，常規予以抗凝治療，整個機體處于低凝狀態。因此，穿刺部位易出血，出現皮下血腫、假性動脈瘤及動靜脈瘺等并發癥[29]。因此，術后穿刺部位要加壓包扎止血，術側肢體必須嚴格制動12 h, 在制動過程中需要叮囑患者適當的活動足趾部位，進行必要的足趾屈曲，以防止靜脈血栓形成。護士需要每隔1 h巡視患者至少1次，巡視時需要觀察穿刺部位有無血腫、滲血，以及包扎的敷料是否干燥。同時還要通過觸摸足背動脈搏動等，評估末梢血液循環情況。房顫射頻消融術可能出現延遲性心包填塞[30-31]、心房食管瘺[32]等并發癥，其發生可能與左心房后壁消融時損毀過重和消融部位不當有關。術后患者出現不明原因的發熱、嘔血、血壓進行性下降、休克等癥狀時，應警惕有無左心房食管瘺的可能[33]。手術后應密切監測患者的生命體征，如果有上述情況發生，需要及時告知主管醫生，并積極配合搶救工作。此外，引發心房顫動的相關機制比較復雜，并不是射頻消融手術做完之后心房顫動即刻轉歸為竇性心律，因此對于患者的心理護理策略貫穿房顫消融始終。作為醫護工作者，一定要耐心地向患者及家屬普及該疾病的相關知識，及時幫助患者及家屬緩解不良情緒。

3 結 論

房顫射頻消融治療圍術期護理優劣直接影響房顫的消融是否成功，以及并發癥的發生情況，嚴格規范的圍術期護理流程非常重要。通過總結房顫射頻消融護理實踐經驗，可以看出充分的術前準備是手術得以開展的前提，在此環節中應重點加強心理護理，減少患者不良情緒對手術的影響; 嚴密的術中監測是確保手術安全的關鍵措施，應特別注意監測生命體征，多加詢問和觀察患者，以利于及早發現和處理并發癥; 細致的術后觀察及護理是減少遲發性并發癥和提高患者術后生活質量的必要措施。然而，目前國內各醫院所采取的房顫射頻消融術式并不統一，術中所采用的鎮痛方案也不盡相同。此外，各醫院對術前及術后房顫抗凝治療、抗心律失常治療的調整方案和橋接方案也有很大差異。隨著對房顫發生及維持機制的深入認識，房顫射頻消融手術的術式也在不斷革新，新的消融策略也在進一步探索之中。因此，更為規范細化的房顫射頻消融圍術期護理需要緊隨房顫消融術式的變化，以期提高房顫射頻消融的成功率，減少并發癥。