下肢長骨骨折髓內釘固定術后早期和遲發骨感染的護理研究進展

陸娜 張潔

（天津醫院肢體矯形外科一病區，天津 300211）

下肢長骨骨折（Long bone fracture of lower limb，LBF-BL）是臨床最常見骨折之一，骨折端易發生移位，屬于非穩定骨折，主要采用髓內釘固定進行治療[1-2]。隨著近年來骨科內固定器械在臨床上的廣泛應用，骨折髓內釘內固定術后感染的現象愈發突出。據統計，大約有5%骨折患者內固定術后出現感染并發癥，致使患者發生骨折不愈合、感染性骨不連，嚴重影響患肢功能，甚至導致殘廢和截肢[3-4]。目前治療LBF-BL髓內釘內固定術后感染的方法主要包括：拆除髓內釘并開槽清創；對髓內釘的涂層進行抗生素更換；對外固定支架進行更換同時灌洗引流；抗生素骨水泥棒曠置治療。雖然有多種治療方法，但是目前仍然未對因髓內釘治療而導致患者術后感染的時間窗進行分類的相關報道[5-6]。目前認為患者采用內固定后6 w內發生的感染為早期感染，而術后6 w以上發生感染則為遲發性感染[7]。

1 術后早期和遲發骨感染的臨床處理

1.1 早期感染的臨床處理

早期術后感染患者仍可以保留內固定物，考慮因素主要有：早期感染患者中，骨折還未達到初步愈合的標準，且瘢痕也未有連接，所以骨折端還未穩定，保留內固定可為骨折患者提供足夠的穩定性連接；患者仍保留內固定，可造成骨折后早期感染。

1.2 遲發髓內針感染的臨床處理

針對遲發性感染并合并竇道患者：需提取分泌物進行細菌培養，需要針對培養結果或藥敏結果選擇合適的抗生素治療，治療時間為3～5 d左右，采用靜脈滴注的方法治療，滴注結束后再進行清創。對未發現竇道，則根據治療經驗采用萬古霉素先治療，對于采用相應的抗生素治療后，發現能夠有效控制感染且骨折正在不斷的愈合過程中，則可以采用敞開換藥的方式換藥，然后待骨折預后后再對感染進行治療。

切開感染骨折端，將內固定的髓內釘拆除，對骨折內和交鎖螺釘處發生感染的組織、死骨進行清除，同時用磨鉆進行打磨至“辣椒征”。采用軟鉆進行擴髓，清除髓腔內的炎性組織，在原先髓內釘直徑的基礎上擴髓1～2 mm后停止擴髓。對于合并有基礎疾病，例如心內膜炎與心肌梗死的患者，采用硫酸鈣骨水泥和萬古霉素相結合的方式將其植入髓腔內，然后采用外固定的方法保持支架的穩定性，最后關閉傷口。

因股骨軟組織豐富，合并感染者需清理創傷并縫合好后再進行負壓引流；而對于軟組織覆蓋較差的脛骨骨折患者，需敞開方式引流。骨折未愈合患者，需外固定。對于感染已控制，但骨折仍未愈合患者，則視軟組織恢復狀況對應擇期進行二期手術，如髓內釘、鋼板外固定或者內固定。

2 術后早期和遲發骨感染的護理措施

2.1 患肢護理

患者患肢位置的擺放對于術后感染的控制較為重要，患肢需要保持中立位，將抬腿墊置于患者下方，將感染部位懸空, 勿使引流管受壓；將棉墊墊于腘窩處，讓膝關節采取屈曲位，這樣可讓腓走神經處于放松狀態，防止神經受損；采取棉墊不僅起到保護的效果，還能提高患者的舒適度，防止患者因外固定支架的不便而長期受壓導致壓瘡的出現；足部可給予一定的保護，防止出現足下垂現象，如采用防懸鞋對足部進行保護[8-9]。在術后麻醉消失后，確保患者無疼痛后，鼓勵患者主動或在家屬的協助下進行肌肉運動，目的在于進一步改善患肢的腫脹程度。對患肢及肢體的血液氣流、顏色、溫度、知覺及活動情況進行密切監測，觀察患者是否出現神經損傷，若出現神經損傷需要及時匯報主治醫生進行相應治療[10-11]。對患者需要進行有效的髓內、外側孔式持續灌洗，護理人員需要熟悉整個灌洗的操作流程和操作技巧。若采用等滲鹽水灌洗，則灌洗次數以2次?d-1為宜，速度宜控制在60 gtt?min-1，每日的關系量在5000～8000 mL。若發現灌洗引流管出現堵塞，需要對外露的管壁進行消毒處理，消毒范圍在外管壁4～5 cm，然后握住外管兩側，將外管輕輕旋轉即可消除引流管堵塞。護理人員需要定期對引流管引流情況進行檢測和檢查，防止引流管出現堵塞，保證引流的持續和不中斷，保證引流效果的充分有效[12-13]。

2.2 術后體位護理

患者在術后需要臥床休息，在保證患者體位舒適度的前提下，需要屈膝屈髖，也可以抬高下肢。灌洗引流的方向應該由膝向髖，這樣在保證血液的回流改善體液循環的同時，有利于減輕肢體的腫脹程度。需要確保引流管的出口位置，若引流口在肢體背側，不能讓引流管受到擠壓，需要采用墊枕將感染的位置懸空，這樣不會讓引流管受壓。

2.3 引流管護理

患者術后通常需要放置2根導管。分別用于傷口沖洗和引流。對于沖洗管，需要采用生理鹽水和慶大霉素混合沖洗，用量分別在500 mL和8萬U，滴速可控制在20～30滴?min-1。為了防止沖洗管堵塞，可對引流管進行快速沖洗，滴速設置為110滴?min-1。另一個引流管接引流瓶，位置需要保持水平，定時觀察和監測引流瓶內液體的顏色和性質，記錄引流量。引流瓶需要及時更換，防止引流液過多而導致回流，更換引流瓶需要保證無菌操作。觀察引流液的顏色和性質，顏色轉清同時細菌培養為陰性時，可停止沖洗沖洗管并拔除，沖洗管沖洗過程中需要觀察傷口的敷料干燥情況，若發現有滲液滲出則需要及時查看引流管的堵塞情況，防止引流管出現堵塞，及時處理引流管的堵塞情況[14-15]。

2.4 術后功能康復鍛煉

采用LBF-BL髓內釘固定手術的患者一般采取環形外固定支架對患肢進行固定，可對斷端進行緩慢的搬移操作。雖然環形外固定支架攜帶不便，但是其生物力學能夠對患肢有較強的支撐力，在術后早期患者可進行一定的功能康復鍛煉，降低患者術后手術創傷性應激或者臥床而引起的各種并發癥，同時讓患者在承受力允許范圍內恢復日常的生活，有助于早日回歸社會正常生活。

2.4.1 膝關節伸直鍛煉

患者術后即可進行膝關節康復訓練，采用枕頭將腳跟墊起并抬高，讓膝關節處于懸空的狀態，此時主要依靠自身的重量讓膝關節伸直，每次的鍛煉時間控制在20 min以內，根據患者自身體能可適當提升時間，3次?d-1。

2.4.2 功能性鍛煉

在手術后及時指導患者進行踝泵鍛煉，目的在于促進下肢的血液循環，可預防出現下肢深靜脈血栓，同時這種鍛煉還有助于降低跟腱出現痙攣和僵直的發生。踝泵訓練按組計算，10組?d-1，30個?組-1。對股四頭肌的收縮訓練也需同時訓練，10組?d-1，20個?組-1。在訓練的過程中需要密切關注患者的各項生命體征變化情況，根據情況可適當增加訓練個數和時間，術后早期采用功能性訓練有助于降低肺部感染的風險，提高和改善患者的運功功能。

2.4.3 肌力訓練

在引流管拔除后可對患者進行一定量得肌力訓練，主要包括直腿抬高、后抬腿、測抬腿、踢小腿等訓練，可分上下午各4組來訓練，10次?組-1，這種訓練為患者術后早期負重訓練做準備。

2.4.4 關節活動訓練

對關節進行多方向的活動訓練，包括膝關節和髖關節，同樣上下午各4組，10次?組-1。

2.4.5 下地負重訓練

采用外固定支架的患者早期可進行負重鍛煉，對患者的肌肉訓練進行定時檢測，若檢測到達4級，可借助雙拐進行下地行走訓練，負重重量可逐漸增加，初期不可負重過大。患者可站立后，再逐步邁步，緩慢行走，訓練的次數和時間需要根據患者自身的體能來決定[16-17]。

2.5 心理護理

患者在術后可能會因為多種因素而出現骨感染并發癥，此時多數患者因為害怕肢體出現殘疾而表現出悲觀、失望、暴躁等消極情緒，可能不愿意配合護理人員進行有效的護理干預。對于此類患者，護理人員需要主動與患者交流和溝通，詢問其受傷的整個過程，讓患者盡可能地將積壓在內心的壓力和焦慮情緒發泄出來。平時在巡視病房時采用緩和輕柔的語氣與患者溝通，關心患者的實時狀況，拉近醫患距離，向患者講解圍手術期的各種注意事項，提高患者的信心。對于術后需要注意體位以及早期功能訓練的患者，需要及時強調訓練得重要性，可采用模擬訓練的方法告知訓練的重要性。還需要對不同患者不同區分，注意個性化得差異，根據管業的年齡、性別、職業、性格等給予針對性得心理護理干預。

2.6 健康指導護理干預

2.6.1 疼痛指導

告知和指導患者樂觀向上態度的重要性，在患者有消極情緒時，可以通過閱讀、聽音樂、數數、按摩、深呼吸等方式來緩解方式的消極情緒，通過引導的方式讓患者從消極情緒中走出，保持放松狀態。

2.6.2 病房環境

病房需要保持整潔、安靜，保持適宜的溫度和濕度，讓患者有舒適感，在患者臥床期間，詢問患者得舒適體位，必要時可協助患者調整臥姿。護理人員需要提高護理熟練度，如非必要不需要驚擾患者，提高患者的整體安全度[18-19]。

2.6.3 飲食指導

患者飲食過程中告知患者或家屬，多食用高蛋白、高熱量的食物，以應對體內流失的血漿和營養成分。通過這種食物的食用有助于體內創傷組織得早期修復，還需要保證高纖維食物的攝入量，這有助于提高大腸蠕動，能夠保證大腸通便的順暢性，預防因大便不暢而用力排便對傷口的創傷[20-22]。平常需要多飲水，保證體內水分充足，促進新陳代謝，有助于毒素的排泄。

3 總結與展望

下肢長骨骨折（Long bone fracture of lower limb，LBF-BL）術后早期和遲發骨感染危險因素眾多，針對感染因素給予有效的護理干預: 包括早期感染、遲發髓內針感染的特點的積極臨床處理；對患肢及肢體的血液氣流、顏色、溫度、知覺及活動情況進行密切監測和引流管引流護理；術后早期功能康復鍛煉；個性化差異心理干預；疼痛、飲食指導及病房環境，是能夠有效避免疾病的進一步發展，降低骨折延遲愈合、感染性骨不連或骨折不愈合，甚至終身殘疾等嚴重后果的發生率。隨著髓內釘新的醫療技術、新型材料不斷涌現，也對護理提出了更高的要求，在今后的臨床工作中，還應積極思考、不斷總結探索、不斷創新，有機結合各種治療、護理措施，從而提高下肢長骨骨折患者圍術期護理質量及管理水平，降低髓內釘感染幾率，達到下肢長骨骨折更加理想的治療效果，促進患者早期康復。

Second-Line Tisagenlecleucel or Standard Care in Aggressive B-Cell Lymphoma

Michael R Bishop, et al.

Background: Patient outcomes are poor for aggressive B-cell non-Hodgkin's lymphomas not responding to or progressing within 12 months after first-line therapy. Tisagenlecleucel is an anti-CD19 chimeric antigen receptor T-cell therapy approved for diffuse large B-cell lymphoma after at least two treatment lines.

Methods: We conducted an international phase 3 trial involving patients with aggressive lymphoma that was refractory to or progressing within 12 months after first-line therapy. Patients were randomly assigned to receive tisagenlecleucel with optional bridging therapy (tisagenlecleucel group) or salvage chemotherapy and autologous hematopoietic stem-cell transplantation (HSCT) (standard-care group). The primary end point was event-free survival, defined as the time from randomization to stable or progressive disease at or after the week 12 assessment or death. Crossover to receive tisagenlecleucel was allowed if a defined event occurred at or after the week 12 assessment. Other end points included response and safety.

Results: A total of 322 patients underwent randomization. At baseline, the percentage of patients with high-grade lymphomas was higher in the tisagenlecleucel group than in the standard-care group (24.1% vs. 16.9%), as was the percentage with an International Prognostic Index score (range, 0 to 5, with higher scores indicating a worse prognosis) of 2 or higher (65.4% vs. 57.5%). A total of 95.7% of the patients in the tisagenlecleucel group received tisagenlecleucel; 32.5% of the patients in the standard-care group received autologous HSCT. The median time from leukapheresis to tisagenlecleucel infusion was 52 days. A total of 25.9% of the patients in the tisagenlecleucel group had lymphoma progression at week 6, as compared with 13.8% of those in the standard-care group. The median event-free survival in both groups was 3.0 months (hazard ratio for event or death in the tisagenlecleucel group, 1.07; 95% confidence interval, 0.82 to 1.40; P = 0.61). A response occurred in 46.3% of the patients in the tisagenlecleucel group and in 42.5% in the standard-care group. Ten patients in the tisagenlecleucel group and 13 in the standardcare group died from adverse events.

Conclusions: Tisagenlecleucel was not superior to standard salvage therapy in this trial. Additional studies are needed to assess which patients may obtain the most benefit from each approach. (Funded by Novartis; BELINDA ClinicalTrials.gov number, NCT03570892.).

N Engl J Med. 2021 Dec 14. doi: 10.1056/NEJMoa2116596.